毛翠英，呂 娜，梁 培，盧占鋒

（河南省許昌市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 許昌 461000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺護(hù)理體會(huì)

毛翠英，呂 娜，梁 培，盧占鋒

（河南省許昌市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 許昌 461000）

血液透析時(shí)，血液需迅速進(jìn)入透析器內(nèi)，經(jīng)“洗凈”后再流回體內(nèi)。淺部靜脈容易穿刺，但由于靜脈血流速度太慢，血流量難以達(dá)到透析的要求。動(dòng)脈血流量大，可滿足血透要求，但部位較深，穿刺難度大且不易反復(fù)使用。因此，尿毒癥患者進(jìn)入維持性血液透析之前，為了引血方便必須首先在腕部做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，即將腕部的橈動(dòng)脈與頭靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合或端端吻合，這樣淺部靜脈里流的是動(dòng)脈血，使血流量達(dá)到透析的要求。由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有穿刺成功率高，維持時(shí)間長(zhǎng)，感染、出血等并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上普遍采用。

1 內(nèi)瘺穿刺前的準(zhǔn)備

首先應(yīng)檢查內(nèi)瘺血管成熟情況，內(nèi)瘺成熟需3～4周，所謂成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈化的血管壁增厚，有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)。一般前2周不能使用，過(guò)早的使用易導(dǎo)致血管纖維化、管腔狹窄、使用壽命縮短。

先了解內(nèi)瘺方式、吻合的位置及血管的走向，再?zèng)Q定穿刺的部位和穿刺的方向，通常新的內(nèi)瘺管壁薄而脆，最初穿刺很容易引起皮下血腫而影響再次穿刺。因此，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般在吻合口上3～4cm，根據(jù)血管充盈情況決定順血流方向還是逆血流方向穿刺，靜脈端應(yīng)順血流方向穿刺，穿刺兩點(diǎn)應(yīng)相距5～10cm。

如果血管擴(kuò)張不好，肢體水腫，可用壓脈帶扎緊肢體近心端，等血管充盈后再作穿刺。初次使用時(shí)，穿刺針進(jìn)入血管后應(yīng)立即松開壓脈帶，防止?jié)B血、血腫的發(fā)生。

2 血管穿刺

暴露患者擴(kuò)張靜脈部位，采用碘伏消毒，然后選近心端順血流方向作靜脈穿刺，使血液進(jìn)入體內(nèi)，距吻合口3～5cm處作動(dòng)脈穿刺，引出血液。

穿刺針與皮膚呈15°角，待針斜面刺入皮下后要求馬上穿入血管，針在皮下隧道很短，約占針的1/3，針的其余部分穿入血管內(nèi)。

血管穿刺順序是先穿刺血管的近心端，再穿刺動(dòng)脈端，因?yàn)閯?dòng)脈穿刺失敗后血管局部必須加壓，造成近心端血管不能充盈，再穿刺血管非常困難。

穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺點(diǎn)再穿刺，若已穿破，應(yīng)立即拔出并加壓止血。避免穿刺針?lè)磸?fù)進(jìn)退，否則易引起針眼滲血，所以要求操作人員操作熟練，穿刺準(zhǔn)備充分。

為延長(zhǎng)血管使用壽命，可在血管上作輪換穿刺，也可在原針眼重復(fù)穿刺。定點(diǎn)穿刺成功率高，穿刺疼痛輕。對(duì)于消瘦衰竭、皮膚彈性差的患者使用定點(diǎn)穿刺要慎重，因皮下組織少可引起針眼滲血。

血液透析治療效果與血流量有顯著的關(guān)系。一般要求血流量在200mL/min，如果達(dá)不到則要找原因，最常見(jiàn)的是穿刺位置不當(dāng)、針尖斜面方向不好或患者本身的血容量不足造成。若是血管本身擴(kuò)張不好致血流量不夠，可在兩穿刺點(diǎn)之間用小紗布?jí)K壓迫血管，以此增加血流量。

3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

由于動(dòng)脈化血管內(nèi)壓力高，透析結(jié)束拔針后如果處理不好而發(fā)生血腫將影響到下一次透析穿刺和內(nèi)瘺壽命。穿刺針拔出后，將2cm×3cm大小的紗布?jí)K在針眼處按壓15～20min，壓迫位置應(yīng)在血管進(jìn)針處，而不是皮膚進(jìn)針處。并用膠布將兩側(cè)皮膚往中間拉緊，達(dá)到止血的目的。30min后適當(dāng)松開膠布，12h后可酌情去掉小紗布?jí)K。壓迫穿刺點(diǎn)的時(shí)間及壓力要適當(dāng)，既要達(dá)到止血目的，又不可壓迫過(guò)重。壓迫過(guò)重、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成血管閉塞；壓迫太輕、時(shí)間過(guò)短又會(huì)引起出血，發(fā)生血腫等并發(fā)癥。原則上以止住血后，在最短的時(shí)間內(nèi)解除壓迫為目的。第1次穿刺內(nèi)瘺由護(hù)理人員壓迫止血，以減少血腫發(fā)生率。

做好健康教育，教會(huì)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無(wú)震顫，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺疼痛出血，震顫消失應(yīng)立即來(lái)院診治。透析24～48h后適當(dāng)行濕熱敷0.5h和或局部擦拭喜療妥軟膏。為防止皮膚感染和血管炎癥，保證血流通暢，囑患者日常生活中衣袖應(yīng)寬松，避免在造瘺部位靜脈輸液、測(cè)量血壓，該部位也不宜劇烈活動(dòng)、提重物并防止睡眠時(shí)壓迫。

R473.6

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1004-2814（2014）12-1162-01

2014-08-08