謝 輝，馬善治，郭劍華（指導(dǎo)）

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

頸性眩暈中醫(yī)證治研究進(jìn)展

謝 輝，馬善治，郭劍華（指導(dǎo)）

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)頸性眩暈病因病機(jī)、辨證分型、治療方法的研究取得了較大進(jìn)展，概述如下。

1 頸性眩暈的定義

“頸性眩暈”的概念（Cervicalspondylosisvertebralarte ri-opathy或cervical vertigo，簡(jiǎn)稱CSA或CV）最早由Ryan和Cope于1955年提出［1］，稱Barre-Iieon綜合征。頸性眩暈是頸椎及相關(guān)軟組織（關(guān)節(jié)囊、韌帶、神經(jīng)、血管、肌肉等）發(fā)生器質(zhì)性和/或功能性變化所引起的眩暈［2］，多特指頸椎病所致的眩暈，常見(jiàn)于交感神經(jīng)型頸椎病及椎動(dòng)脈型頸椎病。1984年5月全國(guó)頸椎病專題討論會(huì)上對(duì)頸椎病做了統(tǒng)一，椎動(dòng)脈型頸椎病與交感神經(jīng)型頸椎病皆可出現(xiàn)頸性眩暈的癥狀，反之未必等同。故在2003年出版的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［3］，頸性眩暈不再單純作為椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床表現(xiàn)，而是作為獨(dú)立的疾病進(jìn)行命名。

2 病因病機(jī)

頸性眩暈屬中醫(yī)“眩暈”、“項(xiàng)痹病”等范疇。病位在腦，為腦失清靈而發(fā)。多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。主要病機(jī)為肝腎虛損。久病必瘀，或氣血不足，因虛致瘀，瘀阻經(jīng)脈，阻礙清陽(yáng)上升或風(fēng)邪夾瘀夾痰，上擾清竅而導(dǎo)致眩暈［4］。肝、脾、腎虧虛，導(dǎo)致外邪易乘虛侵襲，形成風(fēng)、火、痰、瘀的病理演變。梁芳等［5］認(rèn)為不單與風(fēng)、火、痰、瘀、虛有關(guān)，更與督脈及膀胱經(jīng)等陽(yáng)脈寒凝有關(guān)。督脈乃人之陽(yáng)經(jīng)之海，且督脈和膀胱經(jīng)均行于頸背及枕后，寒凝瘀滯陽(yáng)脈，清陽(yáng)不展，輕竅被蒙，則眩暈自生。認(rèn)為主要病機(jī)為陽(yáng)脈寒凝血瘀。

3 辨證分型

《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［3］將本病分為肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)上擾、氣血虧虛、痰濁中阻4種證型。參照《實(shí)用脊柱病學(xué)》［6］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)又可將本病分為風(fēng)寒阻絡(luò)，氣滯血瘀，氣血不足，肝陽(yáng)上亢。王羽豐等［8］將本病分為4型。①肝陽(yáng)上亢，肝腎陰虛。主癥為眩暈耳鳴、勞累則發(fā)、失眠、夢(mèng)多、渴飲、口干、五心煩熱、精神疲乏、舌紅、舌苔少、脈數(shù)、脈細(xì)，次癥為頸部酸痛、潮熱、大便偏硬、胸脅脹痛、盜汗、小便短赤、情志不暢。②脾腎陽(yáng)虛，痰濕阻絡(luò)。主癥為勞累則發(fā)、畏寒或肢冷、大便偏爛、口黏膩、倦怠乏力、頸部酸痛、精神疲乏、舌淡體胖、苔白膩、脈沉細(xì)，次癥為食欲減退、頸痛受寒加重、頸痛喜溫、視物旋轉(zhuǎn)、面色白、小便清長(zhǎng)、夜尿頻多、水腫、心悸。③氣血兩虛。主癥為為倦怠乏力、勞累則發(fā)、自汗、精神疲乏、面色蒼白、眩暈出汗、舌體胖苔白、脈弦、脈細(xì)、脈沉，次癥為月經(jīng)夾血塊、頸痛時(shí)輕時(shí)重、納食減少、月經(jīng)色暗。④氣虛血瘀。主癥為月經(jīng)夾血塊、勞累則發(fā)、頸痛時(shí)輕時(shí)重、肌膚甲錯(cuò)、倦怠乏力、舌底脈絡(luò)迂曲青紫有瘀斑紅絳苔白、脈弦、脈澀，次癥為自汗、頭部刺痛、頸部痛有定處。

4 診斷依據(jù)

《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［3］中提出頸性眩暈的診斷依據(jù)為：①伏案工作者、中老年女性多見(jiàn)，發(fā)病前多有慢性頸痛史。②眩暈為主要癥狀，晨起發(fā)病多見(jiàn)，眩暈可為慢性持續(xù)性，也可表現(xiàn)為發(fā)作的劇烈眩暈。常感到精神委靡，乏力嗜睡、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、視力減退等癥。③頸椎活動(dòng)度減少，體檢發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)位和（或）失穩(wěn)的體征，如棘突、關(guān)節(jié)突、橫突偏凸和壓痛，枕下肌群痙攣等。④頸椎側(cè)位X線攝片檢查可見(jiàn)頸椎生理曲度的改變，椎間隙變窄；骨贅增生，病變節(jié)段所在水平韌帶出現(xiàn)鈣化。正位X線攝片可見(jiàn)鉤突尖銳、密度增高；椎體傾斜，旋轉(zhuǎn)。斜位X線攝片可見(jiàn)椎間孔的形態(tài)改變及孔徑縮小。⑤有條件者可進(jìn)一步作頸椎CT掃描可檢查橫突孔形態(tài)、大小、有無(wú)孔內(nèi)骨贅，以判定椎動(dòng)脈橫突孔段是否存在壓迫因素；腦彩超（TCD）或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影（DSA）對(duì)診斷有一定的價(jià)值；腦干誘發(fā)電位有助于眩暈的定位和定性診斷。

魏見(jiàn)偉等［9］對(duì)頸性眩暈的病因、體征及影像學(xué)分析后，提出頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)在排除其他原因如耳源性、眼源性、中樞疾病等引起的眩暈基礎(chǔ)上具有：①既往頸部損傷或疾病的病史；②特別強(qiáng)調(diào)合并頸部的疼痛；③頸部扭曲試驗(yàn)陽(yáng)性；④X線檢查具有頸椎曲度改變或者不穩(wěn)表現(xiàn)；⑤TCD檢查兩側(cè)椎動(dòng)脈血流不對(duì)稱。

5 治療方法

5.1 藥物治療

臨床上治療頸性眩暈中藥西用已被廣泛應(yīng)用，尤其一些中藥有效成分的注射液［10］，如川芎嗪注射液、丹參酮注射液、刺五加注射液等。

靜脈給藥與口服給藥：文杰等［11］用丁咯地爾聯(lián)合天麻注射液治療頸性眩暈30例，取得良好的臨床效果。治療后的椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈VM指標(biāo)明顯高于單用天麻注射液治療的對(duì)照組。天麻素具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，能有效降低頸交感興奮性，增加腦血流量，減少腦血流阻力，尤其對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血起到促進(jìn)作用，進(jìn)而改善迷路動(dòng)脈及內(nèi)耳的血供。羅連紅［12］用丹參酮域ⅡA磺酸鈉治療治療頸性眩暈，比對(duì)照組用血塞通治療效果更好，總有效率92.5%，安全性更。丹參酮域ⅡA磺酸鈉為丹參中分離的二萜醌類化合物丹參酮域ⅡA，經(jīng)磺化而得到的水溶性物質(zhì)。劉寶云［13］用復(fù)方丹參滴丸加山莨菪鹼片治療，取得良好療效。侯斌等［14］用頸康膠囊治療頸性眩暈（瘀血阻絡(luò)型），總有效率93%。

中藥湯劑：顧亞鋒等［15］用桂枝加葛根湯加減治療頸性眩暈，收到滿意療效。桂枝加葛根湯原是《傷寒論》中治太陽(yáng)中風(fēng)兼太陽(yáng)經(jīng)氣不舒方，桂枝能解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，配合葛根能疏布津液、疏通經(jīng)絡(luò)。藥理研究表明桂枝具有抗炎、增強(qiáng)免疫作用，葛根具有舒張平滑肌、改善微循環(huán)作用。輔以天麻、川芎、白芷通絡(luò)止痛。兼痰濕中阻者加姜半夏、炒白術(shù)、茯苓等增加化痰之力，兼痰瘀互結(jié)者加陳皮、赤芍、紅花等以增強(qiáng)化痰祛瘀之力，兼濕熱內(nèi)擾者加黃連、焦山梔、厚樸、石菖蒲等以增強(qiáng)清熱祛濕之力，兼氣血虧虛者可加黃芪、茯苓、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志等以增強(qiáng)補(bǔ)益氣血之力。魯華斌［16］自擬方舒頸飲（丹參、葛根、川芎等）治療頸性眩暈50例，取得較滿意效果。張麗［17］用加味半夏白術(shù)天麻湯治療頸型眩暈65例，顯效率69.2%，總有效率100%。

中藥外用：孔林［18］用桃仁、紅花、葛根、川芎、桂枝、丹參、艾葉以塌漬的方法治療123例，治愈12例，顯效75例，有效36例，無(wú)效0例，總有效率100%。趙青山等［19］用倍他司丁、銀杏達(dá)莫靜脈給藥，并用中藥汽化治療頸性眩暈37例，觀察對(duì)椎動(dòng)脈血流量的影響，治療組較對(duì)照組療效更佳。

5.2 針刺治療

包括傳統(tǒng)針刺和微針治療。①傳統(tǒng)針刺。蔡宗升［20］僅單獨(dú)針刺太沖穴治療頸性眩暈20例，總有效率90%。關(guān)沖具有疏肝理氣，清肝瀉火，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，平肝潛陽(yáng)的作用，為理氣之主穴［21］，針刺能改善和消除了頸項(xiàng)部軟組織的緊張痙攣，而消除眩暈等癥狀。金海濤等［22］采用針刺四神聰治療頸性眩暈72例，取得較好治療效果。四神聰具有醒腦健神、通督補(bǔ)髓之功效，善于治療顱腦相關(guān)疾患。喬榮斌等［23］治療的7例髓海不足頸性眩暈，選百會(huì)、風(fēng)府、懸鐘、太溪治療，癥狀消失，恢復(fù)正常工作，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。認(rèn)為髓海不寧為眩暈的基本病機(jī)，諸穴共湊充髓止暈之功。沈王明［24］用齊刺風(fēng)池穴治療頸性眩暈48例，總有效率95.83%。認(rèn)為齊刺風(fēng)池穴能夠改善頸部微循環(huán)，達(dá)到改善臨床癥狀，提高療效的作用。②微針療法。包括頭針、眼針、耳針、鼻針舌針、腹針等。張京蘭等［25］以頭針、項(xiàng)針為主治療頸性眩暈的研究資料進(jìn)行篩選、分析，找出治療頸性眩暈最有效的頭項(xiàng)部穴位，認(rèn)為針刺穴位與調(diào)節(jié)對(duì)象處于相同或相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)時(shí)能獲得更好的療效。夏秋芳［26］用頭針快速捻轉(zhuǎn)治療頸性眩暈，治療組取頭針穴位持續(xù)捻轉(zhuǎn)，對(duì)照組不捻轉(zhuǎn)，結(jié)果兩組均有療效，但治療組優(yōu)于對(duì)照組。認(rèn)為頭針配合快速捻轉(zhuǎn)，可增加刺激量，緩解痙攣的椎-基底動(dòng)脈，增加腦部血流量，改善眩暈癥狀。范彩霞等［27］用薄氏腹針療法，患者的疼痛水平和眩暈程度較治療前有顯著差異。認(rèn)為薄氏腹針療法可有效提高CV急性發(fā)作療效，并改善患者心理健康水平和生活質(zhì)量。

5.3 針刀治療

王立新等［28］用針灸刀療法治療由頸椎病引起的眩暈綜合征385例，總有效率87.3%。根據(jù)宣蟄人［29］提出的“以松治痛”的原則，應(yīng)用針灸刀療法行穴位松解術(shù)，可松解痙攣、硬化的軟組織，解除了對(duì)血管神經(jīng)的卡壓，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的目的。孫景涵等［30］采用針刀松解治療頸型眩暈100例，取得良好的療效。認(rèn)為針刀在頸項(xiàng)部區(qū)域反映陽(yáng)性點(diǎn)及穴位可以松解粘連疤痕攣縮卡壓，椎周軟組織來(lái)降低肌肉張力，減輕對(duì)椎動(dòng)脈枕大、小部神經(jīng)的刺激和壓迫，使紊亂的小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，迅速恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡，使頭痛眩暈等癥狀隨之而解。孫宏波等［31］以頸部軟組織針刀松解術(shù)為主的治療方法對(duì)于頸性眩暈癥進(jìn)行治療，1個(gè)療程的治療后，相比對(duì)照組，治療組頸部X線檢查顯示頸椎病理變化有較好的改善，臨床癥狀得到緩解。認(rèn)為針刀可以改善頸部應(yīng)力失調(diào)，重新恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡。

5.4 推拿治療

治療手法大致可分為兩類，一類是拔伸牽引類手法，一類是旋轉(zhuǎn)類手法。沈奕［32］采用仰臥拔伸法治療頸性眩暈55例，治療后腦部TCD測(cè)椎基底動(dòng)脈血流速度明顯加快，且X線測(cè)得寰椎關(guān)節(jié)移位情況有所改善。宋永達(dá)等［33］采用局部松解、整復(fù)手法和善后手法，三步調(diào)衡手法同臥位牽引法治療頸性眩暈做對(duì)比，手法治療能夠更好的改善腦部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，以及整復(fù)關(guān)節(jié)錯(cuò)位。秦標(biāo)等［34］用美式整脊結(jié)合龍氏正骨手法調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)紊亂治療頸性眩暈，起效快、效果好。黃有榮等［35］用手法治療頸性眩暈65例，以松解手法或整復(fù)手法，結(jié)果手法對(duì)頸椎生理曲度改善較明顯，MRA和MRI檢查均可見(jiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈血供有所恢復(fù)。說(shuō)明手法能夠松解軟組織，糾正脊椎小關(guān)節(jié)紊亂，利于脊柱平衡的恢復(fù)，改善局部血液循環(huán)，以及消除組織炎癥、水腫等誘因。范志勇等［36］采用辨證手法治療取得較佳的療效，認(rèn)為須重視中醫(yī)辨證施治。

5.5 綜合治療

針刺與中藥結(jié)合?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［37］，中藥和針灸結(jié)合主要有以下優(yōu)勢(shì)：①結(jié)合方式靈活，提高療效；②縮短病程，患者依從性好；③針灸治療能促進(jìn)藥物吸收和利用。實(shí)驗(yàn)表明［38］，針?biāo)幉⒂每蓴U(kuò)張血管，改善其收縮狀態(tài)，調(diào)節(jié)縮血管因子與舒血管因子的平衡，并促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)，改善眩暈的臨床癥狀。周明等［39］采用針灸聯(lián)合加味益氣聰明湯治療氣血虧虛證頸性眩暈31例，取穴以C3～C5頸夾脊、風(fēng)池、大椎、腕骨為主，配三陰交、血海治療，總有效率96%。任建剛等［40］采用指點(diǎn)針合寧暈湯治療神經(jīng)根型頸椎病的療效明顯優(yōu)于單純牽引的治療效果。指針的治療作用是疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，使筋脈通利，腦髓得濡養(yǎng)，而達(dá)到止痛止眩的目的。

推拿與多種療法結(jié)合。王玉龍等［41］用圣愈湯加味結(jié)合推拿手法相，愈顯率83.33%。其將原圣愈湯中熟地黃改為白芍，加柴胡而成。一方面顧護(hù)正氣，一方面驅(qū)邪外出。劉佳等［42］用柴胡加龍骨牡蠣湯加減配合頸椎牽引治療頸性眩暈20例，優(yōu)8例，良10例，可1例，差1例，優(yōu)良率90%。常虹等［43］用后仰定位板法配合頸椎牽引治療頸性眩暈40例，總有效率95%，認(rèn)為應(yīng)用定位旋轉(zhuǎn)扳法可使小關(guān)節(jié)脫位得以復(fù)位，突出的椎間盤還納或使之離開(kāi)被壓迫刺激的椎動(dòng)脈，亦可使椎體骨刺離開(kāi)被其壓迫的椎動(dòng)脈，解除局部軟組織粘連，消除或減少無(wú)菌性炎癥的刺激，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而緩解眩暈。王賢俊［44］采用坐椅式枕頜帶牽引與推拿相結(jié)合方法治療頸型眩暈及椎動(dòng)脈型頸椎病42例，效果比較滿意。認(rèn)為牽引可使頸椎關(guān)節(jié)及其周圍組織適度休息，椎間隙得到改善，使扭曲的椎動(dòng)脈得以伸展，對(duì)椎間盤及其周緣組織的外突壓力具有減緩作用，微關(guān)節(jié)紊亂得到調(diào)整，使頸內(nèi)外平衡。劉農(nóng)軍［45］用序貫康復(fù)四位一體綜合療法，治療組順序進(jìn)行，對(duì)照組按無(wú)序進(jìn)行。結(jié)果總有效率治療組較對(duì)照組高（P＜0.01），且隨療程的增加而增高，6個(gè)月后復(fù)發(fā)率更低（P＜0.05）。江旭等［46］以上下頸椎短杠桿微調(diào)手法配合雷火灸療法［47］治療頸性眩暈，治愈加好轉(zhuǎn)21例（70.00%）。認(rèn)為微調(diào)手法可增大、增寬頸椎椎間孔間隙，而改善椎-基底動(dòng)脈的血供。雷火灸通過(guò)強(qiáng)大的火熱力及紅外輻射力，形成高濃藥區(qū)的同時(shí)，可以熱力作用滲透組織深部，達(dá)到活血化瘀、祛風(fēng)散寒、扶正驅(qū)邪等療效［48］。吳艷榮［49］采用“T”字形水針刀配合手法復(fù)位治療頸型眩暈68例1～3周，痊愈58例，總有效率85.29%。水針刀具有剝離粘連、解除神經(jīng)和血管卡壓的作用。藥物注射可減少針刀松解對(duì)肌體的再創(chuàng)傷-再出血-再粘連的惡性循環(huán)。再加手法復(fù)位，進(jìn)一步消除椎體紊亂，利于血液循環(huán)［50］。

6 總 結(jié)

頸性眩暈的辨證施治方法較多，各有優(yōu)勢(shì)。針灸及推拿手法效果肯定，但手法力度和技巧仍需研究，診療標(biāo)準(zhǔn)及治療方案須更完善。

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1004-2814（2014）12-1184-03

2014-07-11

重慶市科委科技攻關(guān)項(xiàng)目：“頸性眩暈”中醫(yī)治療康復(fù)一體化方案及推廣應(yīng)用研究（cstc2012gg-yyjs0327）；重慶市衛(wèi)生局優(yōu)勢(shì)病種項(xiàng)目（2012）