畢寶林，田昭濤，朱曉東，李鳳雛

患者，女，38歲。于入院前45 d因感全身不適、氣短乏力，繼而頭痛、發(fā)熱，伴有咳嗽、咳黃膿痰，偶帶有血絲，體溫最高達(dá)40.5℃，在當(dāng)醫(yī)院先后給青霉素、阿莫西林舒巴坦、頭孢哌酮鈉、奧硝唑抗感染治療2周后仍發(fā)熱，考慮為肺結(jié)核給異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療后，體溫下降，但仍低熱并感呼吸困難。為進(jìn)一步診治來筆者所在醫(yī)院就診。查胸部CT示：右肺下葉及左肺上葉可見斑片狀及條索狀密度增高影，左肺下葉實(shí)變，縱隔多處淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸膜腔內(nèi)可見液性密度，鄰近肺組織受壓不張。隨以重癥肺炎收入院。入院查血WBC 10.2×109／L，紅細(xì)胞沉降率22 mm/h，動(dòng) 脈 血 氣 分 析 ：PaO259.1 mmHg （1 mmHg＝0．133 kPa），PaCO230 mmHg，SaO293.5%，HCO320.2mmol/L，BE-2.3 mmol/L。給予左氧氟沙星和氟氯西林抗感染。同時(shí)予儲(chǔ)氧面罩高流量吸氧、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。第3天檢驗(yàn)報(bào)告：腫瘤標(biāo)志譜檢查陰性；結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性；軍團(tuán)菌抗體測(cè)定（免疫法）陽性；肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)1∶1280；肺炎衣原體IgM抗體1∶32，加服阿奇霉素，5 d后體溫降至正常，呼吸困難消失。確診為非典型肺炎。治療45 d復(fù)查CT示：原右肺下葉及左肺上葉可見斑片狀及條索狀密度增高影消失，左肺下葉實(shí)變明顯吸收，縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)減少，雙側(cè)胸膜腔內(nèi)液性密度，臨近肺組織受壓不張消失。

非典型肺炎（atypical pneumonias）是由Reimann在1938年首次提出，20世紀(jì)60年代中期，非典型肺炎主要是指肺炎支原體肺炎。隨著其他病原體的發(fā)現(xiàn)，尤其是衣原體的發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)他又有了新的認(rèn)識(shí)。目前認(rèn)為“非典型肺炎”，是一個(gè)進(jìn)展的概念，是指由各種病原體引起的、臨床表現(xiàn)與典型肺炎不同的肺炎。隨著病原體的變遷，目前已知，廣義非典型肺炎的病原體包括肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團(tuán)菌、立克次體以及各種病毒、真菌，但以前兩種病原體最為多見。而狹義的非典型肺炎概念中不包括病毒性肺炎和真菌性肺炎。非典型肺炎具有許多相同特點(diǎn)：①病原體不是普通細(xì)菌；②均通過呼吸道傳播，并可引起局部流行；③臨床癥狀、體征無特異性、X線胸片主要表現(xiàn)為間質(zhì)性浸潤(rùn)；④均對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類抗生素敏感。這些病原體對(duì)B內(nèi)酰胺類抗生素治療無效，因大多在細(xì)胞內(nèi)寄生，無細(xì)胞壁，而對(duì)可滲入細(xì)胞內(nèi)的廣譜抗生素治療有效，如大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類。大多數(shù)非典型肺炎的預(yù)后較好，但少數(shù)由于患者體質(zhì)或伴發(fā)病的原因，病情嚴(yán)重甚至可造成病死。本文患者同時(shí)合并有肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌實(shí)為罕見。本文患者多個(gè)肺葉出現(xiàn)炎性浸潤(rùn)影，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪劲裥秃粑ソ?，符合重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于我國肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥已十分嚴(yán)重，對(duì)重癥間質(zhì)性肺炎，建議應(yīng)用耐藥性較少的喹諾酮類，尤其是第四代的莫西莎星，若為合并感染可聯(lián)合新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，盡快逆轉(zhuǎn)病情的惡化，挽救患者的生命。