云南省姚安縣人民醫(yī)院（675300）羅立安

筆者分析國內(nèi)部分外科醫(yī)療糾紛發(fā)現(xiàn)，部分外科醫(yī)療糾紛是因外科日常圍手術(shù)期記錄及患者知情同意書記錄管理不妥導(dǎo)致，術(shù)后病人若死亡，極易引起糾紛。

1 資料方法

檢查2011-9-01至2012-05-20之間的50例手術(shù)患者的圍手術(shù)期記錄50份，按衛(wèi)生部《二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施指南》相關(guān)記錄要求對照檢查，結(jié)果顯示：我科圍手術(shù)期記錄50份存在扣分7分，存在單項否決1項。從2012年6月1日起，筆者指導(dǎo)年輕醫(yī)師，強調(diào)認真做好圍手術(shù)期記錄的重要性，嚴格按衛(wèi)生部《二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施指南》相關(guān)要求進行管理和記錄，抽查2012年7月1日后圍手術(shù)期記錄50份，比較管理效果。

2 結(jié)果（記錄項目、扣分標準及分值）

2.1 圍手術(shù)期記錄項目10項編號及扣分標準。①手術(shù)前小結(jié)包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方法、麻醉方式、注意事項?？鄯謽藴剩簾o手術(shù)前小結(jié)或記錄有缺項、漏項等，發(fā)現(xiàn)無記錄一次扣2分。②應(yīng)有手術(shù)醫(yī)生術(shù)前查看患者的記錄?？鄯謽藴剩簾o手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看患者的記錄，發(fā)現(xiàn)無記錄一次扣3分。③有手術(shù)前1天病程記錄?？鄯謽藴剩簾o手術(shù)前一天病程記錄，發(fā)現(xiàn)無記錄一次扣2分。④有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄?？鄯謽藴剩簾o麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄，發(fā)現(xiàn)無記錄一次扣2分。⑤應(yīng)有手術(shù)患者接入手術(shù)室后手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對患者的核對記錄?？鄯謽藴剩喝鄙僭摵藢τ涗?，發(fā)現(xiàn)無記錄一次扣2分。⑥擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師參加的手術(shù)前討論記錄?？鄯謽藴剩罕卷棇賳雾椃駴Q項。⑦手術(shù)記錄在術(shù)后24h內(nèi)由手術(shù)醫(yī)師完成?？鄯謽藴剩簾o手術(shù)記錄或未在術(shù)后24h內(nèi)完成，屬單項否決項；缺項目、寫錯或不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)缺乏一項扣1分；無手術(shù)醫(yī)師簽字扣5分。⑧麻醉記錄由麻醉醫(yī)師手術(shù)后立即完成?？鄯謽藴剩簾o麻醉記錄，屬單項否決項。⑨術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容為手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后特別注意觀察的事項等。扣分標準：缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范，每次扣3分；缺項或?qū)戝e或不規(guī)范，每項扣1分。⑩應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，每天至少記錄1次，術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查看患者記錄。扣分標準：缺術(shù)后每天1次并連續(xù)3天的病程記錄，每次扣1分；術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)醫(yī)師或上級醫(yī)師查看患者記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

2.2 檢查結(jié)果。未加強圍手術(shù)期記錄和管理前，按衛(wèi)生部《二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施指南》相關(guān)記錄要求對照檢查，我科日常圍手術(shù)期記錄存在扣分7分，存在單項否決1項。加強記錄和管理后，經(jīng)檢查1次，我科圍手術(shù)期記錄存在扣分1分，無單項否決項，檢查結(jié)果判為優(yōu)秀。

3 討論

分析國內(nèi)部分外科醫(yī)療糾紛發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)全部成功，但因患者圍手術(shù)期記錄存在缺陷，如術(shù)前小結(jié)缺項、無手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看患者的記錄、無術(shù)前1天病程記錄、無麻醉醫(yī)師術(shù)前查看及術(shù)后訪視患者的記錄、缺手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師術(shù)前對患者的核對記錄等，手術(shù)雖成功且患者痊愈，但有個別患者就想千方百計尋找醫(yī)生的手術(shù)記錄不妥處，外科醫(yī)師手術(shù)沒有不妥，如果僅僅記錄存在不妥，特別不值。

筆者向我科醫(yī)師強調(diào)圍手術(shù)期記錄的重要性后，特別是強調(diào)牢記圍手術(shù)期記錄扣分標準中屬單項否決項的項目后，我科外科醫(yī)師整體提高了認識，圍手術(shù)期記錄已經(jīng)規(guī)范。關(guān)系患者術(shù)后安全的項目主要是術(shù)后特別注意觀察的事項應(yīng)有記錄，患者術(shù)后3天內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師或上級醫(yī)師一定要查看患者并有記錄，我科加強記錄和管理后，經(jīng)檢查1次，我科圍手術(shù)期記錄檢查結(jié)果為優(yōu)秀。美國多數(shù)醫(yī)院的一臺手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)記錄實行紙質(zhì)、電子和電話錄音3種形式存檔。因此外科醫(yī)師對于手術(shù)記錄應(yīng)認真記錄，按時優(yōu)質(zhì)完成[1]。

本文研究顯示：加強外科日常圍手術(shù)期記錄和管理，可加強手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量控制，明顯提高工作質(zhì)量，保障患者手術(shù)安全，杜絕手術(shù)安全隱患。