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        經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療高齡患者腰椎退變性滑脫所致腰痛的臨床研究

        2014-11-05 01:09:00中國人民解放軍第305醫(yī)院100017青祖宏劉明高巍何蔚李永煥劉楊劉洋
        首都食品與醫(yī)藥 2014年10期
        關(guān)鍵詞:根釘腰痛變性

        中國人民解放軍第305醫(yī)院(100017)青祖宏 劉明 高巍 何蔚 李永煥 劉楊 劉洋

        腰椎退變性滑脫是老年患者腰痛主要原因之一。由于老年人多臟器代償能力差,身體難以承受較大手術(shù),因此選擇有效治療方法比較困難。2010年4月~2013年8月我科采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定的方法,對28例腰椎退變性滑脫所致腰痛的高齡老人實施治療,臨床效果滿意?,F(xiàn)報告如下,以供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組28例患者最小年齡68歲,最大年齡83歲,平均年齡74.5歲;男性患者17例,女性患者11例;單節(jié)段不穩(wěn)12例,雙節(jié)段不穩(wěn)10例,三節(jié)段不穩(wěn)6例。平均出血量110ml。所有患者臨床癥狀以腰痛為主,體位變化時癥狀加重,均伴有股神經(jīng)牽拉癥狀,膝腱反射、跟腱反射正常,Babinski征(-)。術(shù)前視覺模擬評分(VAS)為(7.61±1.22)分,功能障礙指數(shù)(ODI)為(53.12±3.32)分;術(shù)后1周VAS為(2.30±0.98)分,ODI為(7.64±1.23)分;術(shù)后半年隨訪時VAS為(2.12±1.33)分,ODI為(8.46±2.20)分;術(shù)前常規(guī)拍腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X片、腰椎MR檢查,除外椎管狹窄和神經(jīng)根壓迫。

        1.2 手術(shù)方法 全麻后取俯臥位,C型臂透視并標(biāo)記目標(biāo)椎弓根體表定位點,于定位點旁開2cm處做約2cm縱形切口。切開皮膚、皮下組織,X線透視下椎弓根穿刺針穿入椎弓根并達(dá)椎體前1/3與中1/3交界處,拔出穿刺針芯,沿穿刺針置入導(dǎo)針,留置導(dǎo)針并拔出穿刺針,沿導(dǎo)針逐級套入套管至關(guān)節(jié)突,沿導(dǎo)針用尖錐攻開椎弓根入點,絲錐沿導(dǎo)針攻絲后置入椎弓根釘,同法置完椎弓根釘后,通過外接套管測量固定棒長度并按腰椎弧度預(yù)彎固定棒,沿外接套管置入固定棒并予鎖帽鎖緊釘棒,透視位置滿意后沖洗傷口,逐層縫合傷口。術(shù)后1周戴護腰支具下地活動,2周傷口拆線。記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量,對比術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月視覺模擬評分(VAS)和功能障礙指數(shù)(ODI)。術(shù)后滿6個月,若患者術(shù)前癥狀再次出現(xiàn)或減輕后再次達(dá)到術(shù)前程度,判定為復(fù)發(fā),并計算復(fù)發(fā)率。

        附表 28例患者手術(shù)前后VAS、ODI分值

        附圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X片

        附圖2 術(shù)前腰椎過伸過屈位X片

        附圖3 術(shù)前MR矢狀位片

        附圖4 術(shù)后腰椎正側(cè)位X片

        2 結(jié)果

        28例患者術(shù)后1周內(nèi)均帶護腰支具下地活動,下地后術(shù)前腰痛癥狀消失或明顯緩解,術(shù)后2周傷口甲級愈合并拆線。平均手術(shù)時間130分鐘,平均出血量110ml。手術(shù)前后VAS、ODI分值見附表。

        3 典型病例

        典型病例見附圖1、2、3和4。

        4 討論

        退變性腰椎滑脫是導(dǎo)致中老年人腰腿痛和間歇性跛行的常見原因之一。主要原因是椎間盤退變引起的前縱韌帶松弛,繼發(fā)小關(guān)節(jié)承受載荷增加,使得關(guān)節(jié)面重新塑形,關(guān)節(jié)軟骨面破壞骨質(zhì)吸收,矢狀位傾向加大,發(fā)生整個椎體的前移,黃韌帶肥厚造成椎管矢狀徑減少,進而造成脊髓受壓、神經(jīng)根癥狀、腰椎不正常運動及節(jié)段不穩(wěn),誘發(fā)疼痛[1]。退變性腰椎滑脫與峽部裂滑脫不同,其椎弓根完整性沒有遭到破壞。多見于女性,常于50歲以后發(fā)病,以腰4前滑脫最多見,滑脫程度一般在30%以內(nèi)[2]。對于癥狀明顯,經(jīng)保守治療無效或反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響日常生活和工作者需手術(shù)治療,后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)已成為治療該疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。這類病人除退變性滑脫引起腰痛外,往往伴有腰椎管狹窄和神經(jīng)根卡壓癥狀。腰椎滑脫的治療目的是解除神經(jīng)壓迫,緩解腰腿痛癥狀,恢復(fù)正常的解剖序列,重建脊柱的穩(wěn)定性[3]。目前對腰椎滑脫癥大多采用短節(jié)段固定,但對于重度腰椎滑脫癥,如骨質(zhì)比較疏松患者或在置釘提拉過程中可能出現(xiàn)椎弓根釘有松動時,可采用超節(jié)段固定,即分別固定滑脫椎體的上下節(jié)段以彌補維護脊柱的穩(wěn)定性,達(dá)到固定融合的目的[4]。由于是微創(chuàng)治療,考慮到超節(jié)段固定時安裝連接桿有困難,我科只選擇了單節(jié)段、雙節(jié)段和三節(jié)段滑脫病人實施治療,其中單節(jié)段12例,雙節(jié)段10例,三節(jié)段6例。三節(jié)段以上滑脫病人,我們選擇其他方法治療,這里不作討論。在實施治療前,仔細(xì)檢查病人,經(jīng)分析腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X片及腰椎MR,必要時檢查腰椎CT,了解患者癥狀體征是由不穩(wěn)定引起還是兼有椎管狹窄和神經(jīng)根卡壓因素,若發(fā)現(xiàn)明顯椎管狹窄和嚴(yán)重神經(jīng)卡壓,即予排除在本手術(shù)方法之外。退變性腰椎滑脫與椎間盤退變突出密切相關(guān),椎間隙變窄和曲度改變是其影象學(xué)特點之一,因此恢復(fù)椎間隙高度與生理曲度以延緩或阻斷其病理變化是手術(shù)治療要求之一。經(jīng)椎弓根螺釘復(fù)位、固定技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于退變性腰椎滑脫的手術(shù)治療。這種治療方法的優(yōu)點是損傷小、出血少、恢復(fù)快;缺點是手術(shù)適應(yīng)癥窄、技術(shù)要求高、病人需進行多次X線透視。本組病人中傷口最多有8個,共計縫合16針,最少有4個,共縫合8針;由于不進行椎旁肌剝離和椎板減壓、椎間盤切除,故出血少,平均出血量110ml;所有病人術(shù)后1周內(nèi)均能下地活動,無一例因長期臥床而發(fā)生并發(fā)癥,術(shù)后2周所有病人傷口均一期愈合并拆線。

        本方法只適用于因腰椎不穩(wěn)所致腰腿痛患者,對伴有椎管狹窄、椎間盤脫出或后縱韌帶骨化、側(cè)隱窩狹窄患者,由于引起癥狀是多種因素,而病人身體難以承受椎板減壓所導(dǎo)致的創(chuàng)傷,故僅解決脊柱不穩(wěn)定,并不能解決椎管狹窄所引起的癥狀,甚至滑脫椎復(fù)位后還可能使椎管狹窄癥狀進一步加重,因此就手術(shù)方式選擇而言,單純脊柱內(nèi)固定對退變性滑脫伴嚴(yán)重椎管狹窄患者不適合。術(shù)者必須對脊柱結(jié)構(gòu)非常熟悉,熟練掌握直視下椎弓根穿刺技術(shù)和對椎弓根X線投影非常了解。因此,要獲得滿意的療效,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥至關(guān)重要,熟練準(zhǔn)確的操作也是基本要求。骨質(zhì)疏松狀況也是決定是否采用該手術(shù)方案的重要參考條件之一,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,由于疏松的骨骼難以把持住椎弓根釘,單純內(nèi)固定不能使脊柱維持長久穩(wěn)定,從而達(dá)不到治療目的,因此這類病人也不適合應(yīng)用該方法治療。

        融合可以消除運動節(jié)段不穩(wěn),緩解椎間盤和(或)小關(guān)節(jié)退變引起的疼痛,退變性腰椎滑脫術(shù)后遠(yuǎn)期穩(wěn)定性需依靠融合來維持。減壓后融合比單純減壓能取得滿意的臨床療效[5]。考慮到患者年齡較大,如果進行減壓融合會增大創(chuàng)傷、增加出血量、延長手術(shù)時間,患者身體難以承受,故本方法治療患者均未進行減壓融合,僅靠單純固定、有限復(fù)位、來維持脊柱穩(wěn)定性以緩解由此引起的腰痛。

        本組患者術(shù)后平均半年隨訪,還沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。分析原因為:①患者術(shù)前均做了全面檢查和充分查體,對引起腰痛原因作出了準(zhǔn)確判斷,手術(shù)適應(yīng)癥掌握嚴(yán)格;②本組病例數(shù)較少、隨訪時間較短,一些規(guī)律性的問題可能還沒顯現(xiàn)出來。要更加科學(xué)地評價該方法的優(yōu)缺點,尚需積累更多的治療經(jīng)驗和進行較長時間的隨訪。作為一種以維持脊柱穩(wěn)定性為主要目的的微創(chuàng)治療方法,如果手術(shù)適應(yīng)癥選擇合適,療效還是值得肯定的。

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