中國人民解放軍第305醫(yī)院（100017）青祖宏 劉明 高巍 何蔚 李永煥 劉楊 劉洋

腰椎退變性滑脫是老年患者腰痛主要原因之一。由于老年人多臟器代償能力差，身體難以承受較大手術(shù)，因此選擇有效治療方法比較困難。2010年4月～2013年8月我科采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定的方法，對28例腰椎退變性滑脫所致腰痛的高齡老人實施治療，臨床效果滿意?，F(xiàn)報告如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者最小年齡68歲，最大年齡83歲，平均年齡74.5歲；男性患者17例，女性患者11例；單節(jié)段不穩(wěn)12例，雙節(jié)段不穩(wěn)10例，三節(jié)段不穩(wěn)6例。平均出血量110ml。所有患者臨床癥狀以腰痛為主，體位變化時癥狀加重，均伴有股神經(jīng)牽拉癥狀，膝腱反射、跟腱反射正常，Babinski征（-）。術(shù)前視覺模擬評分（VAS）為（7.61±1.22）分，功能障礙指數(shù)（ODI）為（53.12±3.32）分；術(shù)后1周VAS為（2.30±0.98）分，ODI為（7.64±1.23）分；術(shù)后半年隨訪時VAS為（2.12±1.33）分，ODI為（8.46±2.20）分；術(shù)前常規(guī)拍腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X片、腰椎MR檢查，除外椎管狹窄和神經(jīng)根壓迫。

1.2 手術(shù)方法 全麻后取俯臥位，C型臂透視并標(biāo)記目標(biāo)椎弓根體表定位點，于定位點旁開2cm處做約2cm縱形切口。切開皮膚、皮下組織，X線透視下椎弓根穿刺針穿入椎弓根并達(dá)椎體前1/3與中1/3交界處，拔出穿刺針芯，沿穿刺針置入導(dǎo)針，留置導(dǎo)針并拔出穿刺針，沿導(dǎo)針逐級套入套管至關(guān)節(jié)突，沿導(dǎo)針用尖錐攻開椎弓根入點，絲錐沿導(dǎo)針攻絲后置入椎弓根釘，同法置完椎弓根釘后，通過外接套管測量固定棒長度并按腰椎弧度預(yù)彎固定棒，沿外接套管置入固定棒并予鎖帽鎖緊釘棒，透視位置滿意后沖洗傷口，逐層縫合傷口。術(shù)后1周戴護腰支具下地活動，2周傷口拆線。記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，對比術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月視覺模擬評分（VAS）和功能障礙指數(shù)（ODI）。術(shù)后滿6個月，若患者術(shù)前癥狀再次出現(xiàn)或減輕后再次達(dá)到術(shù)前程度，判定為復(fù)發(fā)，并計算復(fù)發(fā)率。

附表 28例患者手術(shù)前后VAS、ODI分值

附圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X片

附圖2 術(shù)前腰椎過伸過屈位X片

附圖3 術(shù)前MR矢狀位片

附圖4 術(shù)后腰椎正側(cè)位X片

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后1周內(nèi)均帶護腰支具下地活動，下地后術(shù)前腰痛癥狀消失或明顯緩解，術(shù)后2周傷口甲級愈合并拆線。平均手術(shù)時間130分鐘，平均出血量110ml。手術(shù)前后VAS、ODI分值見附表。

3 典型病例

典型病例見附圖1、2、3和4。

4 討論

退變性腰椎滑脫是導(dǎo)致中老年人腰腿痛和間歇性跛行的常見原因之一。主要原因是椎間盤退變引起的前縱韌帶松弛，繼發(fā)小關(guān)節(jié)承受載荷增加，使得關(guān)節(jié)面重新塑形，關(guān)節(jié)軟骨面破壞骨質(zhì)吸收，矢狀位傾向加大，發(fā)生整個椎體的前移，黃韌帶肥厚造成椎管矢狀徑減少，進而造成脊髓受壓、神經(jīng)根癥狀、腰椎不正常運動及節(jié)段不穩(wěn)，誘發(fā)疼痛[1]。退變性腰椎滑脫與峽部裂滑脫不同，其椎弓根完整性沒有遭到破壞。多見于女性，常于50歲以后發(fā)病，以腰4前滑脫最多見，滑脫程度一般在30%以內(nèi)[2]。對于癥狀明顯，經(jīng)保守治療無效或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活和工作者需手術(shù)治療，后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)已成為治療該疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。這類病人除退變性滑脫引起腰痛外，往往伴有腰椎管狹窄和神經(jīng)根卡壓癥狀。腰椎滑脫的治療目的是解除神經(jīng)壓迫，緩解腰腿痛癥狀，恢復(fù)正常的解剖序列，重建脊柱的穩(wěn)定性[3]。目前對腰椎滑脫癥大多采用短節(jié)段固定，但對于重度腰椎滑脫癥，如骨質(zhì)比較疏松患者或在置釘提拉過程中可能出現(xiàn)椎弓根釘有松動時，可采用超節(jié)段固定，即分別固定滑脫椎體的上下節(jié)段以彌補維護脊柱的穩(wěn)定性，達(dá)到固定融合的目的[4]。由于是微創(chuàng)治療，考慮到超節(jié)段固定時安裝連接桿有困難，我科只選擇了單節(jié)段、雙節(jié)段和三節(jié)段滑脫病人實施治療，其中單節(jié)段12例，雙節(jié)段10例，三節(jié)段6例。三節(jié)段以上滑脫病人，我們選擇其他方法治療，這里不作討論。在實施治療前，仔細(xì)檢查病人，經(jīng)分析腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X片及腰椎MR，必要時檢查腰椎CT，了解患者癥狀體征是由不穩(wěn)定引起還是兼有椎管狹窄和神經(jīng)根卡壓因素，若發(fā)現(xiàn)明顯椎管狹窄和嚴(yán)重神經(jīng)卡壓，即予排除在本手術(shù)方法之外。退變性腰椎滑脫與椎間盤退變突出密切相關(guān)，椎間隙變窄和曲度改變是其影象學(xué)特點之一，因此恢復(fù)椎間隙高度與生理曲度以延緩或阻斷其病理變化是手術(shù)治療要求之一。經(jīng)椎弓根螺釘復(fù)位、固定技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于退變性腰椎滑脫的手術(shù)治療。這種治療方法的優(yōu)點是損傷小、出血少、恢復(fù)快；缺點是手術(shù)適應(yīng)癥窄、技術(shù)要求高、病人需進行多次X線透視。本組病人中傷口最多有8個，共計縫合16針，最少有4個，共縫合8針；由于不進行椎旁肌剝離和椎板減壓、椎間盤切除，故出血少，平均出血量110ml；所有病人術(shù)后1周內(nèi)均能下地活動，無一例因長期臥床而發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后2周所有病人傷口均一期愈合并拆線。

本方法只適用于因腰椎不穩(wěn)所致腰腿痛患者，對伴有椎管狹窄、椎間盤脫出或后縱韌帶骨化、側(cè)隱窩狹窄患者，由于引起癥狀是多種因素，而病人身體難以承受椎板減壓所導(dǎo)致的創(chuàng)傷，故僅解決脊柱不穩(wěn)定，并不能解決椎管狹窄所引起的癥狀，甚至滑脫椎復(fù)位后還可能使椎管狹窄癥狀進一步加重，因此就手術(shù)方式選擇而言，單純脊柱內(nèi)固定對退變性滑脫伴嚴(yán)重椎管狹窄患者不適合。術(shù)者必須對脊柱結(jié)構(gòu)非常熟悉，熟練掌握直視下椎弓根穿刺技術(shù)和對椎弓根X線投影非常了解。因此，要獲得滿意的療效，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥至關(guān)重要，熟練準(zhǔn)確的操作也是基本要求。骨質(zhì)疏松狀況也是決定是否采用該手術(shù)方案的重要參考條件之一，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，由于疏松的骨骼難以把持住椎弓根釘，單純內(nèi)固定不能使脊柱維持長久穩(wěn)定，從而達(dá)不到治療目的，因此這類病人也不適合應(yīng)用該方法治療。

融合可以消除運動節(jié)段不穩(wěn)，緩解椎間盤和（或）小關(guān)節(jié)退變引起的疼痛，退變性腰椎滑脫術(shù)后遠(yuǎn)期穩(wěn)定性需依靠融合來維持。減壓后融合比單純減壓能取得滿意的臨床療效[5]。考慮到患者年齡較大，如果進行減壓融合會增大創(chuàng)傷、增加出血量、延長手術(shù)時間，患者身體難以承受，故本方法治療患者均未進行減壓融合，僅靠單純固定、有限復(fù)位、來維持脊柱穩(wěn)定性以緩解由此引起的腰痛。

本組患者術(shù)后平均半年隨訪，還沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。分析原因為：①患者術(shù)前均做了全面檢查和充分查體，對引起腰痛原因作出了準(zhǔn)確判斷，手術(shù)適應(yīng)癥掌握嚴(yán)格；②本組病例數(shù)較少、隨訪時間較短，一些規(guī)律性的問題可能還沒顯現(xiàn)出來。要更加科學(xué)地評價該方法的優(yōu)缺點，尚需積累更多的治療經(jīng)驗和進行較長時間的隨訪。作為一種以維持脊柱穩(wěn)定性為主要目的的微創(chuàng)治療方法，如果手術(shù)適應(yīng)癥選擇合適，療效還是值得肯定的。