北京市順義區(qū)醫(yī)院（101300）張婉

2009年《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號[1]（簡稱“38號文”）的出臺對Ⅰ類切口手術預防用藥種類有了明確規(guī)定。2012年北京市衛(wèi)生局為了加大抗菌藥物整改力度又印發(fā)了《2012年北京市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[2]的通知（簡稱《整治方案》）。我院從2012年1月起借抗菌藥物專項整治的契機，采取一系列的措施強力整頓Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物應用，具體過程是一季度為科室內自查，二季度為醫(yī)務科組織抽查并大會通報，三、四季度實現(xiàn)檢查結果與獎金掛鉤。因骨科手術預防用藥問題較突出，故選則其觀察干預措施的有效性。

附表1 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的合理性評價標準

附表2 干預前后抗菌藥物使用品種和使用率

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年第四季度和2012年第四季度骨科出院患者病例，每季度各抽取30份內固定物取出術的病例和30份閉合性骨折有植入物的手術的病例，共120份。手術全部為Ⅰ類切口?；颊吣挲g20～80歲，平均年齡為49.47±14.14歲?；颊咝g前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增高等感染指征，抗菌藥物全部為預防用藥。術后也未發(fā)生感染，全部治愈出院。

1.2 方法

1.2.1 隨機抽樣 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)將每季度內固定物取出術和閉合性骨折有植入物的手術的患者病歷號全部抽出后再等間隔抽取。例如2011年4季度共有146例閉合性骨折有植入物的手術病例，抽取30例，146/30=4.87（取整數(shù)5）即間隔為5份病例中抽1份。

1.2.2 填寫統(tǒng)計表 統(tǒng)計內容包括病歷號、患者基本信息、診斷、實驗室檢查、手術情況、預防用藥品種和用法用量、預防用藥療程、費用及合理性評價。將120例患者的病例信息逐項如實填寫后匯總分析。

1.3 評價標準 根據(jù)《38號文》及《整治方案》中的要求評價Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防應用情況。判斷用藥是否合理的標準見附表1[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS12.0統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，用藥療程及金額采用t檢驗，將干預前后數(shù)據(jù)進行對比；高危因素情況及不合理用藥情況為計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抽樣病例高危因素情況 2011年四季度骨科抽樣病例患者年齡＞70歲或年齡≤70歲有糖尿病有4例（其中2例為內固定取出術患者），2012年四季度骨科抽樣病例患者年齡＞70歲或年齡≤70歲有糖尿病有5例（其中3例為內固定取出物的患者），兩者之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）具有可比性。

2.2 抗菌藥物使用情況及預防用藥比例2011年4季度與2012年4季度骨科內固定物取出術和閉合性骨折內固定物植入術抗菌藥物使用品種和使用率有很大變化，具體見附表2。

2.3 術前給藥時間、用藥療程及費用 120例手術首次預防用藥時間全部為術前0.5～2h。術后抗菌藥物使用時間干預前平均為3.22d，平均用藥金額826.42元，干預后平均為1.81d，平均用藥金額239.39元。具體情況見附表3。

2.4 不合理用藥情況 干預后預防使用抗菌藥物不合理情況較干預前有明顯好轉，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見附表4。

附表3 干預前后預防用藥療程及金額的變化

附表4 干預前后不合理用藥情況的變化

3 討論

3.1 預防用藥的比例有所降低 《整治方案》中要求I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤30%，骨科內固定取出等Ⅶ類手術不必使用抗菌藥物。針對內固定物取出術，我院2011年4季度的預防用藥比例為70%，實際上僅2例（6.67%）存在高危因素需要使用抗菌藥物；干預措施實施后2012年4季度下降為10%，因有3例患者存在高危因素而預防應用抗菌藥物。閉合性骨折有植入物的手術，因恐有異物植入造成感染，干預前后沒有變化，100%預防性應用抗菌藥物。

3.2 預防用藥的選擇趨于合理 外科醫(yī)生預防用藥大部分憑經驗用藥，起點高，價格昂貴。我院骨科干預前I類切口手術的預防用藥主要集中在哌拉西林鈉舒巴坦鈉占29.41%、夫西地酸占21.57%、磺芐西林鈉占19.61%。實際上這三種藥都不適合做骨科的預防用藥。骨科手術切口感染以革蘭氏陽性球菌為主，革蘭氏陰性桿菌比例小。而哌拉西林鈉舒巴坦鈉的抗菌譜主要為革蘭氏陰性桿菌，不適合做骨科的預防用藥。哌拉西林鈉舒巴坦鈉屬于青霉素類藥物，過敏反應比頭孢類藥物更嚴重。骨科曾有1例用哌拉西林鈉舒巴坦鈉預防切口感染的患者，青霉素皮試陰性，術后當天因麻醉狀態(tài)并未觀察到過敏反應，術后第二天輸注過程中出現(xiàn)寒顫、呼吸困難，立即停藥抗過敏治療后好轉。而磺芐西林鈉也屬于青霉素類，也有可能出現(xiàn)較嚴重的過敏反應，所以也不適合作為預防用藥。夫西地酸屬于窄譜抗菌素，對革蘭氏陰性桿菌沒有抗菌作用，且不良反應嚴重，不適合作為預防用藥。實施干預后，2012年4季度，骨科不再預防性使用以上三類藥物。

3.3 首次預防用藥時間比較規(guī)范 這與醫(yī)務科制定的準確統(tǒng)計I類手術切口預防使用抗生素時效的措施有必然的聯(lián)系。我院首臺手術嚴格執(zhí)行8：30開始實施切皮或有創(chuàng)性操作的制度。若Ⅰ類切口手術需預防用藥則護士于6：40～7：00am間開始給予抗生素。對于接臺實施的I類手術，護士在接到手術室指令時即可開始給予抗生素，0.5～2h后開始切皮操作。這一制度的執(zhí)行彌補了我院信息化的不足。未來的方向是應用電子掃描系統(tǒng)，護士在配液前需掃描藥品條碼，以確認藥品和患者相符。電腦自動記錄掃描時間，以此推斷術前給藥時間，這樣更加客觀合理。

3.4 術后用藥療程及金額明顯縮短 按照《整治方案》的要求Ⅰ類切口手術預防用藥時間≤24h。干預前骨科預防用藥療程平均為3.22d，干預后平均為1.81d，療程有明顯縮短，但仍未達到《整治方案》中的要求，仍有繼續(xù)干預的必要。用藥金額明顯減少，大大減輕了患者的負擔。未來隨著預防用藥療程的進一步縮短，用藥金額會有進一步降低。

綜上，實施干預后，我院骨科Ⅰ類切口手術預防用藥明顯規(guī)范。但仍有不足尚待進一步改善。此外，手術室的硬件條件、術前準備工作、手術技術等方面也需進一步改善與提高，為預防手術切口感染打好基礎。