洪忠芹

洪忠芹:女，本科，主管護(hù)師

經(jīng)口氣管插管是臨床建立人工氣道、實(shí)施急救復(fù)蘇、搶救急危重患者的重要手段，而氣管插管固定良好是呼吸道通暢的保證［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率高達(dá)22．5%，而未妥善固定氣管插管是氣管插管意外脫管的重要原因之一［4］。為避免氣管插管的移位和意外性脫落導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，我科對(duì)于已出門牙的嬰幼兒及年長(zhǎng)兒采用牙墊防止咬穿甚至咬斷氣管插管而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。我科根據(jù)患兒年齡的大小常規(guī)使用注射器2 ml 或5 ml 固定氣管插管，79 例經(jīng)口氣管插管的患兒中，有5 例在插管5 d 后出現(xiàn)舌面及舌底部的壓瘡，現(xiàn)將發(fā)生原因及對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2013年10月～2014年2月我科經(jīng)口氣管插管的患兒共79 例，男32 例，女47 例。年齡在10 個(gè)月～13 歲。原發(fā)病:重癥肺炎35 例，腦炎12 例，車禍多發(fā)傷4 例，膿毒血癥6例，急性喉炎6 例，先天性心臟病2 例，其他疾病14 例。均使用注射器2 ml 或5 ml 固定氣管插管，棄去針頭，剪斷注射器乳頭，并用砂輪將斷端磨整齊、光滑，保留活塞當(dāng)做牙墊使用，固定在氣管插管的左側(cè)或右側(cè)，置入口腔注射器距門齒月1 cm，保證固定部位干燥、擦凈口水，再用3M 彈力繃帶將氣管插管和注射器纏繞固定，膠布兩端分別交叉固定在兩側(cè)面頰。在氣管插管5 d 后有5 例患兒出現(xiàn)舌面及舌底部的壓瘡，其中男2 例，女3 例。

2 發(fā)生舌部壓瘡的相關(guān)因素

2．1 發(fā)生舌面壓瘡與機(jī)械通氣時(shí)間有關(guān) 本組5 例患兒舌面壓瘡都發(fā)生在氣管插管5 d 以上發(fā)生的，而在2 ～3 d 的短期氣管插管患兒無(wú)舌面壓瘡的發(fā)生。

2．2 發(fā)生舌面壓瘡與疾病有明顯關(guān)系 本組5 例舌面壓瘡的患兒診斷分別為車禍多發(fā)傷、Ⅳ度喉梗阻、腦脊髓脊膜膨出術(shù)后、重癥腦炎。5 例患兒在氣管插管期間存在煩躁不安、抽搐及肌張力增高，可見煩躁不安、抽搐及肌張力增高的患兒發(fā)生舌部壓瘡的幾率明顯升高。

3 原因分析

3．1 氣管插管固定因素 氣管導(dǎo)管與注射器固定后，兒童口腔的解剖空間較成人小，氣管插管和注射器并列置于口腔內(nèi)相對(duì)于兒童的口腔體積較大。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］其周徑有7 cm左右，放置時(shí)間長(zhǎng)易造成口唇、牙齦、口腔黏膜損傷;且患兒都有抽搐及肌張力增高的癥狀，有牙關(guān)緊閉、上下牙咬緊，甚至在每日更換氣管插管固定膠布時(shí)發(fā)現(xiàn)注射器被咬扁;氣管插管和注射器置于口腔后，口腔護(hù)理死角多，更易產(chǎn)生口腔感染，導(dǎo)致口腔潰瘍;口腔護(hù)理不到位，潰瘍面逐漸擴(kuò)大導(dǎo)致大面積的舌面壓瘡形成。

3．2 人工氣道因素 經(jīng)口氣管插管患兒由于不能進(jìn)食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，容易造成口腔黏膜干燥，唾液減少，使口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，會(huì)使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖［6］。人工氣道和機(jī)械通氣一系列非正常生理狀態(tài)的存在，導(dǎo)致患兒的痛苦、不適等引起緊張、煩躁不安，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，患兒存在不適感，對(duì)這個(gè)“異物”的存在患兒會(huì)不停地咬動(dòng)，在口腔內(nèi)來回移動(dòng)，而造成機(jī)械性的損傷。

3．3 患兒因素 當(dāng)患兒患病時(shí)機(jī)體抵抗力降低，自我清潔口腔的能力下降，為細(xì)菌在口腔內(nèi)迅速繁殖創(chuàng)造了條件，常引起口腔的局部炎癥和潰瘍［7］;患兒往往病情危重、病程長(zhǎng)、機(jī)體免疫力低下，常伴有口腔黏膜炎的發(fā)生［6］;反復(fù)抽搐、肌張力增高的患兒，導(dǎo)管后舌頭位于氣管導(dǎo)管與下牙床之間，而由于疾病因素止驚鎮(zhèn)靜效果不到位，患兒反復(fù)抽搐、肌張力增高，牙關(guān)緊閉，很容易導(dǎo)致舌部下方被下牙床咬傷，再因觀察不到位、口腔護(hù)理不到位，導(dǎo)致舌部壓瘡的形成。

3．4 護(hù)士因素 由于氣管導(dǎo)管阻擋了口腔護(hù)理的通路，實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)，護(hù)士往往采取猶豫的態(tài)度，同時(shí)擔(dān)心氣管插管脫出或移位也是影響有效口腔護(hù)理的一個(gè)主要原因。護(hù)士對(duì)氣管插管患兒口腔護(hù)理的重要性認(rèn)知不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，在舌部早期發(fā)生小的口腔潰瘍時(shí)未重視，未給予積極干預(yù)，而導(dǎo)致潰瘍漸漸變大變深，引起了舌面壓瘡的發(fā)生。

4 護(hù)理對(duì)策

4．1 加強(qiáng)口腔護(hù)理 口腔護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生中具有重要意義［8］。并且可以減少口腔潰瘍及舌面壓瘡的發(fā)生;口腔護(hù)理的目的是保持患兒口腔黏膜的清潔，便于觀察口腔黏膜的完整性;機(jī)械通氣的患兒每6 h 做口腔護(hù)理1次，常規(guī)使用生理鹽水;口腔黏膜出現(xiàn)小的潰瘍時(shí)可選用康復(fù)新液做口腔護(hù)理，促進(jìn)黏膜的修復(fù)，加快愈合。

4．2 每日更換固定氣管插管的注射器 移動(dòng)氣管插管的位置，從口腔的一側(cè)移至另一側(cè);每日晨間更換氣管插管膠布時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估口腔黏膜及舌面的完整性;注意觀察患兒舌苔的變化，有無(wú)充血、水腫、糜爛、分泌物等;更換新的注射器，這樣可避免注射器同一位置的長(zhǎng)期機(jī)械性摩擦導(dǎo)致的舌面潰瘍或壓瘡。操作時(shí)最好2 名護(hù)士一起操作，防止氣管插管滑出。

4．3 遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜劑 正確使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑是使患兒能耐受人工氣道的存在、渡過氣管插管的不耐受期，保證機(jī)械通氣治療有效進(jìn)行最重要的治療措施，鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑能改善患者的舒適程度，增強(qiáng)患者安全感［7］。

4．4 加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心教育 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士口腔護(hù)理操作的培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化有效、徹底的口腔護(hù)理對(duì)氣管插管患兒的重要性，把更換氣管插管膠布的操作制作標(biāo)準(zhǔn)操作流程，并加入年輕護(hù)士操作培訓(xùn)及考核中。

5 總 結(jié)

氣管導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)、煩躁不安、抽搐及肌張力增高的患兒是發(fā)生舌部壓瘡的高危人群，而口腔護(hù)理不到位、每日觀察評(píng)估不到位、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛止驚等不到位是導(dǎo)致舌部壓瘡的主要原因，護(hù)士應(yīng)盡最大的能力避免此類護(hù)理不良事件的發(fā)生，能避免給患兒帶來額外的不適和疼痛，避免家屬對(duì)醫(yī)護(hù)產(chǎn)生不滿情緒。目前，我科針對(duì)上述問題集思廣益，借鑒成人的氣管插管固定器，根據(jù)兒童的特點(diǎn)提出建議，請(qǐng)醫(yī)療設(shè)備公司設(shè)計(jì)出適合兒科的氣管插管固定器，現(xiàn)在圖紙?jiān)O(shè)計(jì)已經(jīng)完成，會(huì)很快應(yīng)用到臨床。

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