賴碧瑩

急性心肌梗死(AMI)是威脅人類生命的一類冠心病，發(fā)病率高，病情進(jìn)展迅速，病死率達(dá)10%～18%[1]，而急性心肌梗死發(fā)病2 h，特別是1 h內(nèi)是進(jìn)行再灌注的黃金時(shí)間[2]。因此，及時(shí)高效的急救護(hù)理，對(duì)挽救患者生命，降低病死率具有重要意義。我院根據(jù)急性心肌梗死發(fā)病特點(diǎn)，從院前到院內(nèi)設(shè)計(jì)一套嚴(yán)密、完整的救護(hù)流程，以保障搶救過程中醫(yī)護(hù)人員能夠有序、高效地進(jìn)行救治，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年10月我院急診收治急性心肌梗死患者80例，男64例，女26例。年齡40～68歲，平均(51.74±10.66)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合 WHO關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行急診PCI，均由120急救車護(hù)送入院。隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)院前院內(nèi)救護(hù)流程，即接診電話、“120”出診、現(xiàn)場實(shí)救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、回急診科及其他處置。

1.2.2 觀察組執(zhí)行院前急救流程 (1)電話指導(dǎo)，在到達(dá)現(xiàn)場前，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者癥狀(呼吸困難、胸前區(qū)疼痛)，通過呼救電話進(jìn)行現(xiàn)場自救指導(dǎo)，告知患者或家屬保持冷靜，將患者就地平臥等待，勿移動(dòng)或搬動(dòng)，立即舌下含服硝酸甘油并嚼服阿司匹林，通風(fēng)，有條件者立即吸氧。(2)現(xiàn)場急救，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場迅速就位，出診醫(yī)師組織急救，心電圖檢查，快速判斷有無病理性Q波及ST－T變化情況，隨行護(hù)士立即接通氧氣，建立靜脈通道，監(jiān)測并匯報(bào)血壓、心率、呼吸，及時(shí)給予止痛劑，安慰患者與家屬，穩(wěn)定其情緒。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，出診醫(yī)師簡短說明患者病情及入院就診必要性，交代轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的意外情況，隨診護(hù)士協(xié)助家屬簽寫轉(zhuǎn)診同意書，并嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，備好急救物品。(4)院前預(yù)報(bào)，途中預(yù)先聯(lián)系急診、輔助檢查及心血管科室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)先為患者建立急診接診、心血管科室溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、住院進(jìn)一步治療無縫隙救護(hù)流程。

1.2.3 院內(nèi)救護(hù)流程 (1)快速反應(yīng)。急診護(hù)士在接到預(yù)報(bào)電話時(shí)即做好搶救準(zhǔn)備，通知急診醫(yī)師到位，在聽到救護(hù)車鳴笛聲急診醫(yī)師、護(hù)士推平車至急救中心門口一起接診，快速推至搶救室。(2)快速病情評(píng)估。以初評(píng)、檢查、再評(píng)順序優(yōu)化病情評(píng)估流程，護(hù)士接診后，隨車邊看(意識(shí)、呼吸、面色)、邊問(胸痛性質(zhì)、部位、服藥情況等)、邊安慰(告知患者所處環(huán)境等)在30 s內(nèi)完成初評(píng)。所有患者進(jìn)入急診室立即連接心電圖實(shí)行檢查，在醫(yī)師進(jìn)行診療時(shí)，進(jìn)一步給予心電持續(xù)監(jiān)護(hù)，根據(jù)觀察ST－T變化動(dòng)態(tài)評(píng)估，隨時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)病情變化信息。(3)救護(hù)優(yōu)化。采用四定救護(hù)模式，即定時(shí)、定人、定崗、定責(zé)。定時(shí):進(jìn)入急診室1min(接通氧氣)，2min(完成血壓血氧檢測)，3min(開通靜脈通路、采集血液標(biāo)本)，5min(連接心電圖、動(dòng)態(tài)判定)。定人:由醫(yī)師組織，責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士實(shí)施搶救。定崗定責(zé):責(zé)任護(hù)士連接心電圖檢查并進(jìn)行初步辨別，及時(shí)報(bào)告病情變化，準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)除顫儀。明確診斷后，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑予口服阿司匹林、氯吡格雷，協(xié)調(diào)救護(hù)部門工作，給予家屬心理支持，及時(shí)書寫護(hù)理記錄。輔助護(hù)士迅速為患者舒適體位、連接氧氣、血壓血氧監(jiān)測、取左上肢靜脈留置針開通靜脈通道，留取血標(biāo)本，遵醫(yī)囑靜脈輸液治療。在心肺復(fù)蘇時(shí)，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行胸外按壓、心電監(jiān)護(hù)、電除顫;急診醫(yī)師負(fù)責(zé)氣管插管、上呼吸機(jī)、連接按壓泵;輔助護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測血壓血氧、開通靜脈通道、遵醫(yī)囑用藥等。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)交接。建立轉(zhuǎn)運(yùn)交接程序，由醫(yī)師制訂治療方案，立即通知介入醫(yī)師和護(hù)士，5min內(nèi)介入醫(yī)師到達(dá)搶救室檢查，做好術(shù)前談話并簽寫手術(shù)同意書。轉(zhuǎn)運(yùn)前，責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行全面評(píng)估，接好氧氣枕，檢查管道是否通暢，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單及護(hù)理記錄單。由急診科醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送患者至心血管導(dǎo)管室，確?；颊甙踩竭_(dá)。

1.3 觀察指標(biāo) 救護(hù)時(shí)間:出診到達(dá)時(shí)間、評(píng)估時(shí)間(患者入院到初步診斷時(shí)間)，心電圖診斷時(shí)間(患者入院到打印出心電圖時(shí)間)，靜脈采血時(shí)間(患者入院到標(biāo)本送至檢驗(yàn)室時(shí)間)，救護(hù)總時(shí)間(患者入院到轉(zhuǎn)運(yùn)離開時(shí)間)。救護(hù)效果:評(píng)定參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》擬定，顯效:癥狀和體征完全緩解或心功能改善2級(jí)以上;有效:癥狀和體征部分緩解或心功能改善1級(jí);無效:癥狀和體征無改善甚至惡化或心功能改善不明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t或t′檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救護(hù)時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者救護(hù)時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者救護(hù)時(shí)間比較(±s)

注:1)為 t值，2)為 t′值

組別 例數(shù) 出診到達(dá)時(shí)間(min)評(píng)估時(shí)間(S)心電圖診斷時(shí)間(min)靜脈采血時(shí)間(min)救護(hù)總時(shí)間(min)觀察組 40 14.83 ±6.40 26.70 ±7.97 4.66 ±1.34 4.71 ±2.05 35.59 ±7.61對(duì)照組 40 15.94 ±7.18 95.31 ±12.74 7.75 ±1.21 10.13 ±2.42 60.17 ±6.83統(tǒng)計(jì)量 0.7301) 28.8752) 10.8241) 10.8081) 15.2031)0.468＜0.05＜0.001＜0.001＜0.001 P值

2.2 兩組患者的臨床療效比較(表2)

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

3.1 院前急救與院內(nèi)搶救無縫隙銜接急救流程縮短心肌梗死患者救護(hù)時(shí)間 表1結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組出診到達(dá)時(shí)間無明顯差異，但觀察組評(píng)估時(shí)間、心電圖診斷時(shí)間、靜脈采血時(shí)間及救護(hù)總時(shí)間均短于對(duì)照組。突發(fā)疾病患者獲得及時(shí)院前急救和有效院內(nèi)搶救可以減少致殘率，提升救治成功率[3]。觀察組在第一時(shí)間即采用電話給予現(xiàn)場指導(dǎo)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中預(yù)先聯(lián)系急診、輔助檢查及心血管科室，創(chuàng)建了電話現(xiàn)場指導(dǎo)、現(xiàn)場施救、電話預(yù)報(bào)相關(guān)科室、院內(nèi)延續(xù)治療的無縫隙銜接急救流程，優(yōu)化了心肌梗死一體化救治體系[4]，最大程度上縮短急性心肌梗死患者搶救、監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)等治療護(hù)理過程中的救護(hù)時(shí)間，爭取搶救時(shí)間，為患者創(chuàng)造更多的救治機(jī)會(huì)。

3.2 院前急救與院內(nèi)搶救無縫隙銜接急救流程改善心肌梗死患者救護(hù)效果 急性心肌梗死早期疏通閉塞的血管，可實(shí)現(xiàn)心肌再灌注挽救瀕死的心肌[5]，如在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓和冠狀動(dòng)脈介入術(shù)等血運(yùn)重建，可將死亡率降低至5%～6%，而在發(fā)病1 h內(nèi)疏通冠狀動(dòng)脈，急性心肌梗死的病死率可降至1.2%[6]。在急救車入院時(shí)作出快速反應(yīng)，避免等待接診時(shí)間，快速進(jìn)行病情評(píng)估，確保了患者的安全。入院后采取“四定”搶救模式，使救護(hù)過程擺脫個(gè)人能力的局限轉(zhuǎn)變?yōu)榉止び行虻募w協(xié)作，急救護(hù)士依照分工主動(dòng)進(jìn)行搶救，與醫(yī)師救治同步，將重點(diǎn)救護(hù)操作科學(xué)組合，同時(shí)量化每項(xiàng)操作所需時(shí)間，使多種救護(hù)操作同時(shí)實(shí)施。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程進(jìn)行優(yōu)化，要求急診護(hù)士及心血管專科醫(yī)師共同護(hù)送，既確保轉(zhuǎn)運(yùn)交接安全，又便于科室之間的協(xié)調(diào)，減少差錯(cuò)的發(fā)生。表2結(jié)果顯示，救治效果觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明運(yùn)用無縫隙銜接急救流程可以將急性心肌梗死患者救護(hù)程序規(guī)范[7]，提高AMI急診救護(hù)的時(shí)間觀念，使患者得到積極有效的治療。

綜上所述，院前與院內(nèi)無縫隙銜接急救流程對(duì)降低急性心肌梗死患者病死率和改善預(yù)后起關(guān)鍵作用，而且整個(gè)救護(hù)過程科室之間密切配合，從而保證對(duì)患者及時(shí)準(zhǔn)確有效救治。

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