周宇燕 高 杰

周宇燕:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

口腔器械在診療過程中直接接觸患者的唾液、血液，成為傳播多種疾病(如HBV，HCV，HIV)的重要途徑［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)院口腔器械HBV 污染率為5%～30%［2］。清洗質(zhì)量是保證消毒滅菌效果的第一步，是控制醫(yī)院感染的前提，也是提高無菌物品質(zhì)量的關(guān)鍵?？谇黄餍涤捎谄浣Y(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)，形態(tài)不規(guī)則的特殊性，使其清洗難度增大。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)的概念來自于失效模式與效應(yīng)分析，是前瞻性干預(yù)模式，適合檢視風(fēng)險照護(hù)的流程。找出及矯正失效因子，防范錯誤于未然的一種風(fēng)險管理的方法［3］。為了提高口腔器械清洗質(zhì)量，我院口腔中心2013年1～6月運(yùn)用HFMEA，尋找失效模式，實(shí)行效應(yīng)分析，建立優(yōu)化的工作流程，采取前瞻性措施進(jìn)行干預(yù)，有效提高了口腔器械的清洗質(zhì)量，現(xiàn)將方法報道如下。

1 材料與方法

1．1 材料 流程改進(jìn)前隨機(jī)選擇本院口腔中心2012年6～12月清洗后并已質(zhì)量檢測的常用口腔器械，包括渦輪機(jī)、慢速彎機(jī)頭、直機(jī)頭、車針、擴(kuò)挫針等共300 件。流程改進(jìn)后隨機(jī)選擇2013年1～6月已清洗并質(zhì)量檢測的口腔器械300件，流程改進(jìn)前后器械的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 HFMEA 實(shí)施前采用常規(guī)方法對口腔器械進(jìn)行清洗消毒，實(shí)施HFMEA 后改進(jìn)方法如下:

1．2．1 組建HFMEA 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 由科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、醫(yī)院感染控制專職人員、口腔科高年資護(hù)士等9 人組成小組團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員要求學(xué)歷均在大專以上、精通口腔器械清洗工作、掌握口腔器械清洗質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價、熟悉護(hù)理風(fēng)險管理組織流程，并接受過HFMEA 知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)主要職責(zé):隨時監(jiān)控口腔器械清洗的質(zhì)量，改進(jìn)和完善口腔器械清洗流程，培訓(xùn)科室人員正確掌握并執(zhí)行口腔器械清洗流程與清洗技術(shù)。

1．2．2 實(shí)施方法 2013年1～6月，提出“提高口腔器械清洗質(zhì)量、提高口腔器械滅菌合格率”為主題的風(fēng)險調(diào)查活動，結(jié)合本中心口腔器械清洗的現(xiàn)狀，以口腔器械清洗質(zhì)量失效模式調(diào)查表為工具，針對口腔器械清洗存在的問題進(jìn)行風(fēng)險原因分析，HFMEA 小組團(tuán)隊(duì)利用“頭腦風(fēng)暴法”，找出可能影響口腔器械清洗質(zhì)量的原因，最終確定潛在的6 個失效模式、14 項(xiàng)風(fēng)險因子。

1．2．3 資料收集 由HFMEA 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)9 名成員，在2013年1～6月采用口腔器械清洗質(zhì)量失效模式調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，此調(diào)查表由所有失效模式和風(fēng)險原因組成。問卷調(diào)查表現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場收回。評分以失效模式的嚴(yán)重度(severity，S)、失效模式出現(xiàn)頻度(frequency of occurrence，O)和不易探測度(likelihood of detection，D)3 個維度來評價，均采用1～10分10 個等級計(jì)分。其中嚴(yán)重度(S)1～10 分分別表示無、很輕微、輕微、較輕微、一般、一般嚴(yán)重、較嚴(yán)重、嚴(yán)重、很嚴(yán)重、極嚴(yán)重;出現(xiàn)頻度(O)1 表示極低、不太可能發(fā)生，2～3 分表示低、相對較少發(fā)生，4～6 分表示中等、偶爾發(fā)生，7～8 分表示高、有重復(fù)發(fā)生的可能性，9～10 分表示很高、發(fā)生幾乎是肯定的;不易探測度(D)1～10 分分別表示幾乎可以確定，非常高、多、中等偏高、中等、低、非常低、可能性較少、幾乎不可能、絕對不可能;S，O，D 得出分?jǐn)?shù)后，計(jì)算危機(jī)值(risk priority number，RPN)，RPN 為S，O，D 三項(xiàng)得分的乘積，范圍為1～1000 分，分?jǐn)?shù)越高說明嚴(yán)重程度越高，應(yīng)優(yōu)先解決該失效模式。按照HFMEA 模式，RPN 值＞125，說明該模式有必要采用改進(jìn)措施，并根據(jù)計(jì)算出來的RPN 值由高到低排序，決定存在問題的輕重緩急［3］。口腔器械清洗流程實(shí)施前的失效模式、潛在失效原因及相應(yīng)的RPN 均值見表1。

表1 口腔器械清洗流程中失效模式及風(fēng)險原因分析

1．2．4 改進(jìn)措施 根據(jù)RPN 值中數(shù)值較高的失效模式，對存在和潛在風(fēng)險原因進(jìn)行重點(diǎn)優(yōu)先改造:(1)由于本院口腔中心人力資源不足，清洗消毒班護(hù)士同時要兼顧配臺工作;再者沒有設(shè)夜班，導(dǎo)致下班前1 h 的器械保濕存放或者已經(jīng)清洗好的器械裸露存放在清潔臺面直至第2 天再清洗、包裝，針對這些問題，我們調(diào)整了消毒班護(hù)士上班時間，上班晚1 h，下班晚1 h，同時申請?jiān)黾? 名護(hù)士，配備專門清洗消毒班護(hù)士，以確保能及時清洗、消毒器械，并確保遵循口腔診療過程中“四手”操作的原則。(2)HFMEA 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)根據(jù)?？破餍档姆N類、功能制定彩色的圖文并茂的清洗規(guī)范化指引，張貼在去污區(qū)。(3)定期組織對全科護(hù)士進(jìn)行清洗流程的規(guī)范化培訓(xùn)和口腔器械的拆卸、安裝、保養(yǎng)和維護(hù)等相關(guān)知識的培訓(xùn)，在實(shí)際工作中予以現(xiàn)場指導(dǎo)和督查，逐步改變護(hù)士不重視器械清洗的舊觀念，使護(hù)士掌握并自覺執(zhí)行規(guī)范化的清洗流程，并強(qiáng)化其責(zé)任意識。

1．3 評價方法 比較流程實(shí)施前、流程實(shí)施后嚴(yán)重程度最高的前4 項(xiàng)風(fēng)險原因RPN 值和器械清洗質(zhì)量。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 HFMEA 流程實(shí)施前后口腔器械清洗流程嚴(yán)重程度最高的前4 項(xiàng)風(fēng)險原因RPN 值比較(表2)

表2 HFMEA 流程實(shí)施前后失效模式RPN 值比較(分，±s)

表2 HFMEA 流程實(shí)施前后失效模式RPN 值比較(分，±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

時間 件數(shù) 清洗不及時 手工刷洗不到位置 保溫時間不夠 初步?jīng)_洗不徹底改進(jìn)前 300 509．22 ±21．47 355．89 ±56．36 323．78 ±25．48 211．33 ±39．11改進(jìn)后 300 182．78 ±19．32 113．89 ±19．73 94．78 ±26．50 80．33 ±21．53統(tǒng)計(jì)值 195．7601) 70．1942) 107．8931) 50．8232)＜0．001 ＜0．05 ＜0．001 ＜0．05 P 值

2．2 HFMEA 流程實(shí)施前后器械清洗合格率比較(表3)

表3 HFMEA 流程實(shí)施前后器械清洗合格率比較(件)

3 討 論

3．1 運(yùn)用HFMEA 評估、改進(jìn)口腔器械清洗流程，有利于提高器械的清洗質(zhì)量 失效模式及效應(yīng)分析強(qiáng)調(diào)的是事前預(yù)防，而非事后糾正，在第一道防線上堵住缺陷的源頭［4］。器械的清潔質(zhì)量直接影響滅菌的效果［5］。如何對口腔器械清洗流程進(jìn)行風(fēng)險管理，提高清洗質(zhì)量，保證患者的醫(yī)療安全，是口腔中心護(hù)理工作的重點(diǎn)。本研究正是運(yùn)用HFMEA 尋找出口腔器械清洗流程中存在的問題，進(jìn)行風(fēng)險原因分析，制定改進(jìn)措施:積極向院領(lǐng)導(dǎo)申請了2 名護(hù)士，由專人負(fù)責(zé)清洗、消毒工作，而且調(diào)整了上下班時間表，制定了規(guī)范化口腔器械清洗流程，加強(qiáng)培訓(xùn)等。表2、表3可見，流程改進(jìn)后口腔器械清洗的質(zhì)量得到了提高，失效模式明顯降低，有效地降低了相關(guān)缺陷發(fā)生的風(fēng)險。與李福宣等［6］的研究結(jié)果一致。

3．2 運(yùn)用HFMEA 后，我中心口腔器械的清洗質(zhì)量有了大幅度的提高，但仍有進(jìn)一步提升的空間 HFMEA 本身存在一定的局限性［4］，或是我們在實(shí)施HFMEA 過程中還沒有完全嚴(yán)格執(zhí)行流程標(biāo)準(zhǔn)，如組建團(tuán)隊(duì)成員的素質(zhì)不可能完全整齊劃一，對風(fēng)險原因的調(diào)查流程的熟練程度不一，對各項(xiàng)潛在失效模式的等級賦值由于主觀性因素難免存在一定的偏差，故計(jì)算失效模式的RPN 值可能不能準(zhǔn)確地反映真實(shí)情況，以致影響之后的評價和措施改進(jìn)。如何進(jìn)一步優(yōu)化HEMEA 模式乃至尋找到更好的前瞻性方法，更有效地降低口腔科器械清洗流程中的安全隱患與風(fēng)險并持續(xù)提高清洗質(zhì)量，有待進(jìn)一步的研究。

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