陳麗云，黃慈婉，陳紫玫，柯雅娟

(海南省人民醫(yī)院手術室，海南 ?？?570311)

骶骨腫瘤切除椎弓根釘棒系統(tǒng)重建的手術護理

陳麗云，黃慈婉，陳紫玫，柯雅娟

(海南省人民醫(yī)院手術室，海南 ?？?570311)

目的總結骶骨神經纖維瘤切除及重建術的護理經驗，提高手術護理質量。方法 通過介紹20例骶骨神經纖維瘤切除及椎弓根釘棒系統(tǒng)重建的手術護理，強調術前準備情況、術中熟練傳遞管理手術器械、及時供應物品、嚴格無菌操作等。結果20例患者手術順利，術后骶尾部疼痛基本消失或遺有輕疼，術后隨訪患者，18例患者能自行步行，2例患者感覺下肢麻木明顯改善。結論手術護士術前充分準備，術中熟練配合使患者順利度過手術期有著重要的意義。

椎弓根釘棒；骶骨神經纖維瘤；重建；手術護理

隨著脊柱外科治療技術的發(fā)展及患者對生存質量要求的提高，外科手術治療骶骨腫瘤逐漸成為一項重要的治療手段，并為大多數患者所接受[1]。由于骶骨神經纖維腫瘤比較少見，發(fā)病早期往往無明顯不適或癥狀輕微，容易誤診或漏診，一旦確診，發(fā)現腫瘤病灶往往巨大，手術切除風險高、難度大，對手術配合要求高。自2005年3月至2011年12月我院共完成20例骶骨神經纖維瘤切除及椎弓釘棒系統(tǒng)重建術的患者，取得良好的臨床效果，現將手術護理體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者，男性12例，女性8例，年齡38～69歲，平均48歲。臨床表現為骶尾部疼痛為患者的首發(fā)癥狀，部分表現大腿和臀部疼痛，疼痛為持續(xù)性鈍疼或脹疼，夜間加重伴麻疼，行走困難，一般治療方法不能緩解，大小便功能障礙及會陰部感覺障礙為常見癥狀。CT及MRI檢查顯示骶髂骨破壞及腫瘤的大小，范圍與周圍組織、臟器的關系，本組最大1例腫瘤重量為699 g，大小15 cm×14 cm×12 cm。

1.2 手術方法 患者在全身麻醉下取俯臥位進行手術，選擇腰骶后正中人字切口切開皮膚、皮下、筋膜、分離軟組織并暴露L3～S3棘突旁雙側椎板、關節(jié)突、橫突、及雙側骶骨關節(jié)，X光透視定位選擇L3～L5雙側椎弓根及雙側骶骨植入鈦質椎弓根螺釘。安置并緊固雙側鈦質圓棒及橫向連接桿，行骶管及神經根管擴大減壓，將腫瘤組織與骶神經分離，于盆腔后擴大骶骨窗，將腫瘤包膜分離后分塊切小并于肉眼下完全切除腫瘤組織。冰鹽水沖洗傷口，徹底止血后放置負壓引流球兩個行傷口引流，清點器械用品無誤后常規(guī)縫合切口。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 術前訪視 巡回護士術前1 d到病房了解患者手術方式、手術部位及術前準備等情況，患者因疼痛、行走困難內心十分痛苦，希望早日手術又擔心手術效果，針對其復雜心理給予心理疏導，使之增強信心，接受治療，使患者在術前處于最佳手術狀態(tài)。

1.3.1.2 器械及物品準備 常規(guī)骨科器械、腰椎后路器械、外來廠家腰椎后路椎弓根釘棒系統(tǒng)、軟導管(套住銳利器械的尖端)、高頻電刀、雙極電凝、負壓吸引裝置兩臺、俯臥位墊及頭架一套。因術中出血多，可能危及生命，術前備好所需止血用物、冰生理鹽水、急救藥品等。

1.3.1.3 手術間準備 手術應安排在面積較大具有放射防護墻的百級凈化層流手術間，配有C臂X線機、電刀、負壓吸引裝置兩臺、雙極電凝等，術前30 min開啟層流、室溫調節(jié)在22℃～24℃，濕度在50%～60%。

1.3.2 術中護理

1.3.2.1 巡回護士 (1)建立靜脈輸液：嚴格查對患者無誤后，上肢開放兩條靜脈通路，協助麻醉醫(yī)師做好全身麻醉，全麻插管成功后留置導尿管并協助麻醉醫(yī)師行橈動脈和頸內靜脈穿刺以動態(tài)監(jiān)測血壓。(2)體位擺放：動作應快速、準確、輕柔，防止發(fā)生意外，注意病變節(jié)段在C臂X線機可透視范圍內，在手術床相應的部位預先擺好俯臥位支架及手術頭架，調節(jié)手術平車略高于手術床，便于體位的擺放。因全身麻醉后因肌松作用使眼瞼松弛，消除了眼瞼正常性閉合，若長時間角膜暴露可引發(fā)暴露性角膜炎[2]。因此，除了雙眼涂金霉素眼膏及手術貼膜閉合眼瞼外，俯臥位還要檢查眼瞼位置，避免眼部受壓；一人搬動頭部，保護好氣管導管放手術頭架上，兩人搬動患者身體兩側，另一人搬動患者雙下肢安放患者俯臥于體位支架上，胸腹部懸空以保障正常呼吸、循環(huán)及神經功能和切口顯露；雙上肢固定在身體兩側，注意雙膝及雙足背用軟墊保護，足趾懸空以防壓傷；男性外陰及陰囊、女性乳腺等勿受壓；防止消毒液流入雙耳，用棉球填塞雙耳。(3)巡回護士術中要求：密切觀察病情變化，尤其血壓變化，保障各儀器的正常使用，監(jiān)督手術人員的無菌操作，嚴格限制參觀人員，使用C臂X光機協助套好無菌保護套，保持無菌狀態(tài)下便于手術中多處透視定位，因術中出血多，應做好及時輸血、輸液工作，備齊用物，特別是止血用物等以確保手術順利進行。

1.3.2.2 器械護士 (1)術前準備：術前了解病情，掌握手術方法及步驟，溫習手術醫(yī)生喜好，查對各器械及用物是否齊全；提前30 min洗手整理好器械及物品，與巡回護士清點器械物品數量，注意其完整性；由于手術所需器械種類較多，準備兩輛器械車擺放，分類放置，廠家器械、材料單獨放置于另一輛器械車上。(2)切口的顯露：常規(guī)消毒鋪巾貼手術薄膜保護皮膚、遞刀于腰骶后正中人字切口切開皮膚、皮下筋膜顯露切口。(3)椎弓根釘棒植入：經C臂X光線機透視定位，確定腫瘤位置及相應的椎體，準備廠家椎弓根釘棒系統(tǒng)的工具及材料逐件遞給主刀植入錐弓根釘。(4)椎管及神經根擴大減壓：備椎板咬骨鉗、三關節(jié)咬骨鉗、髓核鉗、神經剝離子等遞給主刀做徹底減壓，此時傷口滲血備雙極電刀、明膠海綿等止血用品。(5)腫瘤的切除：備長鑷、高頻電刀、雙極電凝、吸引器、髓核鉗等將腫瘤分離切小并于肉眼下完全切除，神經剝離子探查并注意保護神經。(6)沖洗及縫合傷口：嚴格執(zhí)行“無瘤操作”，用蒸餾水沖洗傷口，再用冰生理鹽水沖洗傷口(因冷刺激微血管收縮以減少滲血)，雙極電凝、明膠海綿及骨蠟等徹底止血后，放置1～2條負壓引流，根據清點制度清點器械物品按縫合切口前、縫合切口后、縫合皮膚后三遍清點無誤后逐層縫合傷口。

2 結 果

本組20例患者手術時間2～3.5 h，平均2.5 h，術中出血400～2 500 ml，平均1 200 ml，手術順利完成。術中患者生命體征平穩(wěn)，術后均為甲級愈合，術后骶尾部疼痛基本消失或遺有輕痛，18例患者恢復正常負重及行走，2例感覺下肢麻木明顯改善，患者4例大小便功能障礙僅有3例完全恢復，1例無明顯改善但未加重，X線檢查骨盆穩(wěn)定性好，無腰椎下沉及移位。

3 討 論

3.1 手術護理要求高 骶骨神經纖維瘤因腫瘤侵犯廣泛及界限不清，手術難度大、手術時間長、出血多，因此手術護理要求高。巡回護士術前30 min遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染，術中正確擺放體位，及時輸血輸液，密切觀察病情如血壓及尿量，保持電刀、雙極電凝、負壓吸引裝置等設備的正常使用，嚴格執(zhí)行清點查對制度等為手術順利進行提供有利條件；器械護士術前了解病情、手術步驟及各種物品準備，術中勿碰及手術醫(yī)生的操作，吸引頭及電刀頭等銳利器械應套上軟導管等防止對脊髓神經的損傷，嚴格執(zhí)行“無瘤操作”等是手術順利完成的關鍵。

3.2 術前腫瘤供血血管栓塞的作用 由于腫瘤供血豐富，術中出血多，甚至威脅患者的生命，加之術野積血可使病灶及周圍組織解剖關系辨認不清，而增加手術的難度。因此術前常規(guī)進行腫瘤供血血管栓塞，必要時可行兩次血管栓塞，以減少術中出血；同時應備有足夠的血量，以保證手術的安全。術中積極配合醫(yī)師充分止血，并充分保證術中術后輸血。

3.3 手術治療的目的及意義 骶骨有支撐腰椎，維持骨盆穩(wěn)定的作用，骶髂腫瘤切除勢必導致腰骶部極度的不穩(wěn)定，脊柱下沉[3]，椎弓根釘棒的內固定有效防止腰椎下沉，同時操作方便，價格較便宜，故廣泛應用于臨床，目前廣泛切除骶骨腫瘤的治療目的是能緩解局部癥狀，延長患者的生存期有著重要的意義[4]。

[1]邱志剛,魏 波.椎管減壓結合病椎骨水泥注射治療脊柱轉移癌臨床觀察[J].海南醫(yī)學,2012,23(10):34-35.

[2]汪巧萍,周婉英,單春燕,等.棘突間動力固定系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥的手術配合[J].護士進修雜志,2010,25(10):1795-1796.

[3]舒用志,王文軍,羊明智,等.骶骨腫瘤的手術治療[J].醫(yī)學臨床研究,2009,26(4):582-583.

[4]晏錚劍,鄧忠良,柯珍勇,等.經皮中央縱向穿刺技術在治療6例骶骨轉移性腫瘤的應用[J].重慶醫(yī)學,2012,41(15):1482-1483

R473.6

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1003—6350（2013）09—1395—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0540

2013-11-05)

陳麗云。E-mail：13136093968@163.com