張素香，沈桂英

·短篇論著·

肝惡性腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理一例

張素香，沈桂英

肝惡性腫瘤;圍手術(shù)期;護(hù)理

我科于2012年5－7月成功護(hù)理肝惡性腫瘤切除術(shù)患者1例，無(wú)任何并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，47歲，因“右上腹部疼痛1周”于2012年5月24日入院，患者主訴于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肝區(qū)疼痛不適，呈間斷性疼痛，右肩及后背放射痛，食欲不振，檢查肝臟CT提示:肝右葉實(shí)性占位，脾大、腹水、膽囊結(jié)石，化驗(yàn)AFP 1 000 mg/L，查體:體溫36.5℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg，體質(zhì)量80 kg。右上腹壓痛(+)，左下腹壓痛，莫菲氏征陽(yáng)性。于2012年5月19日我院門(mén)診肝臟CT所見(jiàn):肝右葉性占位，脾大、腹水，膽囊結(jié)石，2012年5月21日化驗(yàn)AFP 1 000 mg/L。入院診斷:(1)肝惡性腫瘤;(2)膽囊結(jié)石;(3)肝硬化;(4)門(mén)靜脈高壓癥;(5)脾大;(6)腹水。入院后完善相關(guān)檢查，并保肝治療，無(wú)明顯手術(shù)禁忌。于2012年6月14日在全麻下行肝惡性腫瘤切除、膽囊切除、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、補(bǔ)血、保肝等治療，術(shù)后拔除引流管后，滲液較多，考慮腹水，并利尿、補(bǔ)蛋白治療，復(fù)查B超未見(jiàn)腹水。恢復(fù)良好。術(shù)后病理回報(bào)示:肝細(xì)胞性肝癌、慢性膽囊炎。經(jīng)精心護(hù)理，于2012年7月9日出院，共住院46 d。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理 患者由于表現(xiàn)較重的疼痛、發(fā)熱、黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)治療方案及手術(shù)預(yù)后的顧慮，常伴有復(fù)雜的心理狀態(tài)，如焦慮、恐懼或絕望等。在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和安慰。適當(dāng)介紹該病的相關(guān)治療方法和意義，恰當(dāng)?shù)亟榻B我科室醫(yī)療護(hù)理實(shí)力，對(duì)患者要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，最大限度取得患者和家屬的信任，中醫(yī)認(rèn)為“怒則傷肝”，盡量避免精神緊張和情緒激動(dòng)，保持心情愉快，以積極樂(lè)觀的態(tài)度配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。(2)改善肝功能及全身營(yíng)養(yǎng)狀況 術(shù)前囑患者注意休息并積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥及凝血功能障礙，采取有效保肝措施。術(shù)前1～2周每日靜脈注射50%葡萄糖液100～200 m l，遵醫(yī)囑給予維生素K1 100 mg，肌肉注射，每日2次，以改善凝血機(jī)制。給予5%葡萄糖液250 m l加復(fù)方甘草酸酐80 mg靜脈滴注，每日1次。(3)術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前教會(huì)患者胸式深呼吸鍛煉，教會(huì)患者有效咳嗽及如何保護(hù)傷口，術(shù)前2周?chē)?yán)格戒煙，術(shù)前術(shù)后進(jìn)行深呼吸鍛煉者，有助于防止術(shù)后肺不張、肺部感染和低氧血癥。指導(dǎo)患者床上練習(xí)排便排尿，以防術(shù)后因臥床而出現(xiàn)排便、排尿困難。教會(huì)患者術(shù)后下肢鍛煉方法，以免形成血栓。術(shù)前一日常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，做抗菌素過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)晨胃腸道準(zhǔn)備:常規(guī)置胃管，灌腸，為抑制其腸道內(nèi)細(xì)菌，清除腸道內(nèi)糞便，以減輕術(shù)后腹脹及血氨來(lái)源，防止肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)晨抽血交叉。

2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥，于6 h后血壓平穩(wěn)取半臥位，給予吸氧，改善組織缺氧［1］。(2)生命體征的觀察 要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48 h，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及流量，維持有效血容量。術(shù)后3 d應(yīng)每60min測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)后，每4 h測(cè)量1次，持續(xù)1周。(3)血糖監(jiān)測(cè) 術(shù)后2 h監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖調(diào)整用藥醫(yī)囑。(4)引流管的護(hù)理患者回病房后，護(hù)士確認(rèn)各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時(shí)擠壓引流管，以確保其通暢。詳細(xì)觀察并記錄引流量和內(nèi)容物的性狀以及變化情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，注意保護(hù)引流管周?chē)钠つw，引流管在皮膚的出口處可用凡士林紗布加以保護(hù)，或周?chē)つw涂氧化鋅軟膏保護(hù)。(5)胃管護(hù)理 妥善固定胃管，保持胃管通暢，胃管固定要牢固，防止胃管移位或脫出至食管內(nèi)或口咽內(nèi)。尤其是腹部手術(shù)后的胃腸減壓，如果固定不牢靠，一旦胃管脫出，再下胃管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄24 h引流總量，正常胃液應(yīng)為清亮或草綠色，若出現(xiàn)新鮮血液或咖啡色，并且量多時(shí)，常提示有出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理?？筛鶕?jù)醫(yī)囑給予胃注云南白藥或硫糖鋁，必要時(shí)給予冰鹽水加去甲腎上腺素胃管注入或洛賽克靜脈注射。咽喉部及口腔的護(hù)理:隨時(shí)評(píng)估患者口腔黏膜的損傷、潰瘍、感染及咽部不適的情況;口唇可用鹽水紗布覆蓋，并涂石蠟油，囑患者勿張口呼吸，防止口唇干裂。(6)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 妥善固定，保持導(dǎo)尿管引流通暢;防止受壓、扭曲、折疊及尿液倒流引起逆行感染。每日更換一次引流袋。保持尿道口清潔，每日用0.02%的碘伏做尿道口護(hù)理2次。拔管時(shí)間，常規(guī)留置2～3 d，拔管前先夾管，鍛煉患者的膀胱功能，待患者有尿意時(shí)再拔管。(7)肝腫瘤切除術(shù)護(hù)理 該手術(shù)切口較長(zhǎng)，可在術(shù)后9～10 d拆線，針對(duì)易出現(xiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察意識(shí)、血壓、脈搏、腹腔引流及切口滲血情況，以便早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。為防止使用加重肝臟負(fù)擔(dān)的藥物，合理安排輸液順序和速度，及時(shí)抽血做有關(guān)檢查，并掌握其結(jié)果，參考臨床表現(xiàn)，給予有的放矢的護(hù)理，預(yù)先防備肝功能衰竭。繼續(xù)采取保肝措施，術(shù)后間歇性吸氧2～4 d;術(shù)后2周內(nèi)靜脈輸入適量血漿、人體白蛋白和靜脈高營(yíng)養(yǎng)，對(duì)促進(jìn)肝功能恢復(fù)有重要作用。(8)體位及活動(dòng) 患者病情平穩(wěn)后宜取半臥位。不宜過(guò)早下床活動(dòng)，因?yàn)樵缁顒?dòng)易致肝斷面出血。但可臥床活動(dòng)，鼓勵(lì)深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。

3 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1 術(shù)后出血 多出現(xiàn)在術(shù)后早期，表現(xiàn)為引流管有新鮮血流出，或血壓下降，或脈搏增快，術(shù)后應(yīng)觀察患者有無(wú)切口滲血、膽道出血及應(yīng)激性潰瘍出血。嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是觀察血壓的變化，同時(shí)要注意觀察腹腔雙套管、腹腔引流管及胃管引流液的性質(zhì)、量及顏色，做好記錄。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用止血藥，出血量多者及時(shí)補(bǔ)充血容量。給予奧美拉唑靜脈注射以預(yù)防術(shù)后胃腸道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。補(bǔ)充維生素K1、維生素C，必要時(shí)輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能［2］。

3.2 膽汁性腹膜炎 通常見(jiàn)于術(shù)后數(shù)天至1周左右。術(shù)后要注意觀察患者下腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、腹脹、腹肌緊張等。如腹穿抽出膽汁樣腹腔液，B超檢查:右上腹或全腹有不同程度積液征象即可確診為膽瘺引起的膽汁性腹膜炎。膽汁性腹膜炎患者由于腹膜炎性滲出，加上患者常伴有發(fā)熱、腹脹、嘔吐等。極易發(fā)生水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及低蛋白血癥。應(yīng)按時(shí)作血液生化檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)糾正。對(duì)懷疑術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)膽漏者不宜過(guò)早拔去引流管，一旦發(fā)生膽漏，應(yīng)充分引流。

3.3 肝功能衰竭 肝切除術(shù)后易發(fā)生肝細(xì)胞壞死，而致肝功能衰竭，臨床表現(xiàn)有持續(xù)高熱，出現(xiàn)黃疸、腹水、全身出血傾向、尿少，重者發(fā)生肝昏迷。肝功能衰竭常易發(fā)生在麻醉藥量大、手術(shù)損傷重和術(shù)前肝功能差的患者，發(fā)生后需積極采取保肝措施。

3.4 腹腔內(nèi)感染 腹腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由膽漏或腹腔滲血合并感染所致。如患者表現(xiàn)高熱、腹痛和腹脹，食欲下降，身體日漸消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫的變化，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)用廣譜抗生素。

3.5 肺部感染 肝部腫瘤切除患者由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，患者身上的引流管道多，患者咳嗽時(shí)會(huì)感覺(jué)傷口疼痛，因此患者不愿意進(jìn)行有效的咳嗽，容易發(fā)生肺部感染。術(shù)后在保護(hù)好刀口的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰，作自主深呼吸鍛煉，增強(qiáng)膈肌活動(dòng)［3］。霧化吸入，每日4次，以防止痰液粘稠不易咯出。

4 討論

肝惡性腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，及易出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)護(hù)理人員的精心護(hù)理該患者無(wú)并發(fā)癥，順利康復(fù)出院?？梢?jiàn)護(hù)士掌握嫻熟的專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)和精心的護(hù)理是使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］ 王美蘭，林碎釵，賀彩芳，等.護(hù)理安全委員會(huì)在護(hù)理安全管理中的實(shí)踐與探討［J］.中國(guó)醫(yī)院，2009，13(6):59-60.

［2］ 譚紅艷.開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)提高患者滿意度的研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(30):58-59.

［3］ 何巧紅，翁女瑩，劉向麗.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)外科護(hù)患關(guān)系的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(29):6445-6446.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.040

2013－04－02)

(本文編輯:林永麗)

125000 遼寧葫蘆島，解放軍第三一三醫(yī)院普外科(張素香)，護(hù)理部(沈桂英)