王廣勇，周?chē)?guó)中，呂 礁，施云星

·論著·

電子結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔并發(fā)癥的影響因素及對(duì)策

王廣勇，周?chē)?guó)中，呂 礁，施云星

目的 探討電子結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中并發(fā)腸穿孔的影響因素和應(yīng)對(duì)策略。方法 2003－12至2013－12我院行電子結(jié)腸鏡檢查3 651例次，對(duì)其中4例結(jié)腸鏡檢查致消化道穿孔病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 電子結(jié)腸鏡并發(fā)結(jié)腸穿孔4例，診斷性腸穿孔3例，治療性穿孔1例。3例為無(wú)痛腸鏡檢查，1例為常規(guī)腸鏡檢查。3例在乙狀結(jié)腸，1例在回盲部。結(jié)論 結(jié)腸鏡診療中并發(fā)腸穿孔臨床少見(jiàn)，治療取決于患者的年齡、有無(wú)基礎(chǔ)的腸道疾病，腸穿孔后并發(fā)感染的程度，可以采取保守治療。

結(jié)腸鏡;穿孔;并發(fā)癥

電子結(jié)腸鏡檢查已成為結(jié)腸病變重要的檢查手段。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，治療內(nèi)鏡的應(yīng)用也越來(lái)越普遍，結(jié)腸鏡檢查相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越來(lái)越高。其中，腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療腸穿孔有非常重要的臨床意義。筆者總結(jié)了所在醫(yī)院2003－12至2013－12所有腸鏡檢查出現(xiàn)腸穿孔并發(fā)癥的病例，結(jié)合文獻(xiàn)分析腸穿孔的影響因素，并就應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行了分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003－12至2013－12，我院共進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查3 651例人次，其中常規(guī)腸鏡3 012人次，無(wú)痛腸鏡639人次，診斷3 345人次，治療306人次。并發(fā)腸鏡穿孔4例。男性2例，女性2例。年齡51～80歲，平均年齡64.4歲。其中診斷性穿孔3例，治療性穿孔1例。無(wú)痛腸鏡檢查3例，常規(guī)腸鏡檢查1例。3例在乙狀結(jié)腸，1例在回盲部。1例診斷為結(jié)腸息肉，2例診斷為結(jié)腸腫瘤，1例診斷為慢性結(jié)腸炎;總的穿孔發(fā)生率為0.11%。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

電子結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)食少渣食物1～3 d。檢查當(dāng)天禁食。檢查前6 h按照腸道清潔標(biāo)準(zhǔn)口服聚乙二醇電解質(zhì)散。排便困難的在術(shù)前1 h以1∶2∶3硫酸鎂甘油灌腸。大部分患者腸道準(zhǔn)備能達(dá)到預(yù)期效果。應(yīng)用電子結(jié)腸鏡(Olympus，CF Q260AL)檢查。無(wú)痛腸鏡由麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉前評(píng)估后，在心電監(jiān)護(hù)和吸氧下，選擇丙泊酚靜脈麻醉。

1.3 腸穿孔表現(xiàn)

腹痛4例，腹脹2例，惡心、嘔吐1例，發(fā)熱2例，肛門(mén)停止排氣1例，典型腹膜刺激征3例，行腹部立位片檢查3例，均發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，其中1例腹痛時(shí)立即檢查未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，6 h后因腹痛持續(xù)未緩解，再次腹部立位片檢查時(shí)出現(xiàn)膈下游離氣體。腹部CT掃描2例，1例僅見(jiàn)腸腔內(nèi)積氣明顯，1例見(jiàn)腹腔積液，腹腔內(nèi)及腸腔積氣，左側(cè)橫膈明顯抬高。3例腸鏡檢查過(guò)程中即明確腸穿孔，1例根據(jù)臨床癥狀，體征和影像檢查明確為腸穿孔。

2 結(jié)果

4例最后均進(jìn)行手術(shù)治療。3例檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)穿孔者，外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔少量至較多黃色液體，腸破裂口較大，腸腔內(nèi)較清潔。1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)穿孔者，腹腔污染較重，腸管水腫明顯，粘連緊密。4例均找到腸穿孔部位，2例行1期腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。2例結(jié)腸腫瘤患者，1例同時(shí)進(jìn)行腸穿孔修補(bǔ)+腫瘤根治術(shù)，1例行結(jié)腸造口術(shù)，2例行腸段部分切除加腫瘤根治術(shù)。4例患者均術(shù)后住院治療4～6周，痊愈出院。

3 討論

3.1 腸穿孔影響因素

結(jié)腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)為0.058% ～0.260%［1］。迄今為止最大樣本量的調(diào)查研究顯示，結(jié)腸鏡術(shù)并發(fā)腸穿孔的發(fā)生率為0.082%(228/277 434)，并認(rèn)為高齡、嚴(yán)重的并發(fā)癥、腸梗阻及結(jié)腸鏡有創(chuàng)治療為高危因素［2］。

3.1.1 結(jié)腸鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備是否充分 腹腔炎癥、腫瘤、手術(shù)等病理情況均可能造成結(jié)腸的粘連，如果這種粘連導(dǎo)致結(jié)腸彎曲成銳角，則鏡身無(wú)法通過(guò);如果此時(shí)強(qiáng)行通過(guò)，很容易發(fā)生穿孔。如果術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，腸腔內(nèi)容物較多，視野模糊不清，也容易導(dǎo)致盲目進(jìn)鏡，發(fā)生穿孔。本組2例女性患者，1例有慢性盆腔炎病史，1例曾行卵巢腫塊切除術(shù)，因檢查前未詳細(xì)了解患者既往病史及手術(shù)史，因此對(duì)此類(lèi)患者腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足。

3.1.2 結(jié)腸本身的解剖特點(diǎn) 腸鏡穿孔部位多發(fā)生在乙狀結(jié)腸，這是因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸及其移行部位腸腔相對(duì)狹窄，結(jié)腸系膜過(guò)長(zhǎng)，腸管迂曲游離性大，進(jìn)鏡時(shí)容易拉長(zhǎng)游離的腸管或鏡身容易結(jié)袢，易造成乙狀結(jié)腸穿孔，同時(shí)乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈分支之間缺乏吻合，若該處受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或腸腔壓力過(guò)高，易造成穿孔［3-4］。我院3例診斷性結(jié)腸鏡腸穿孔部位均位于乙狀結(jié)腸，這與該部位乙狀結(jié)腸解剖的特殊性有關(guān)。3.1.3 無(wú)痛腸鏡檢查 無(wú)痛腸鏡檢查時(shí)，患者處于麻醉狀態(tài)，對(duì)腹脹及腹痛刺激無(wú)應(yīng)激性反應(yīng)，肌張力松弛，腸腔內(nèi)過(guò)度注氣等因素容易出現(xiàn)腸黏膜撕裂穿孔［5］。同時(shí)，麻醉后患者胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)延遲，注入的氣體排出減慢，增加了穿孔的危險(xiǎn)。尤其對(duì)于高齡患者，往往合并高血壓、高血脂、腦梗死等基礎(chǔ)疾病，無(wú)痛腸鏡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而且穿孔后容易合并心肺功能不全，增加了住院時(shí)間和費(fèi)用。

3.1.4 操作者的因素 術(shù)者如果進(jìn)鏡過(guò)程中未循腔進(jìn)鏡原則，在未見(jiàn)腸腔走向或遇阻力時(shí)，盲目暴力進(jìn)鏡，容易導(dǎo)致鏡端頂破腸壁。鏡身在腸腔內(nèi)結(jié)袢，如果反復(fù)注氣，腸腔內(nèi)壓力過(guò)高，加上患者因疼痛刺激，呼喊或屏氣，腹腔壓力增加，容易導(dǎo)致穿孔。采用雙人腸鏡時(shí)與助手配合不夠默契，也是導(dǎo)致腸穿孔的影響因素之一。其中2例患者腸穿孔與未循腔進(jìn)鏡、暴力進(jìn)鏡有關(guān)。1例與結(jié)腸本身病變、反復(fù)注氣、腸腔內(nèi)壓力過(guò)高有關(guān)。

3.1.5 內(nèi)鏡治療技術(shù)的多樣化 結(jié)腸鏡下取活檢時(shí)，咬取過(guò)深，或者在潰瘍基底部活檢，易發(fā)生穿孔。切割息肉時(shí)，切割部位距離腸壁太近，電凝操作不當(dāng)，通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及黏膜切除時(shí)灼傷面積過(guò)大、過(guò)深。黏膜大塊切除的，圈套黏膜范圍過(guò)大，或無(wú)蒂息肉圈套后未提起形成假蒂，通電切除容易發(fā)生穿孔。1例治療性腸鏡導(dǎo)致腸穿孔，與息肉圈套摘除時(shí)，過(guò)于靠近基底部，電凝電切掌握不當(dāng)，電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。

3.1.6 檢查后的飲食及用藥 腸鏡檢查后，尤其有電凝電切術(shù)或摘除病變操作的患者，如果進(jìn)食過(guò)早，術(shù)后因患者腹脹，給予強(qiáng)促胃腸動(dòng)力藥物，極有可能增加腸腔內(nèi)壓力，在原有操作部位或原發(fā)疾病基礎(chǔ)上促使穿孔發(fā)生或腸破裂。而且，還促使腸內(nèi)容物更快更多的排入腹腔，導(dǎo)致腹腔污染的發(fā)生或加重。1例術(shù)后遲發(fā)腸穿孔，與患者早期進(jìn)食，下床活動(dòng)和服用強(qiáng)促胃腸動(dòng)力藥物有關(guān)。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 嚴(yán)格把握適應(yīng)證 對(duì)接受腸鏡檢查的患者，應(yīng)詳細(xì)了解患者一般情況，尤其對(duì)存有腹腔內(nèi)腫瘤，炎癥粘連，腹部及盆腔手術(shù)病史等危險(xiǎn)因素的患者，結(jié)腸鏡檢查一定要謹(jǐn)慎處理。年老體弱患者采用無(wú)痛腸鏡檢查時(shí)更要慎重。

3.2.2 了解結(jié)腸解剖特點(diǎn) 操作者應(yīng)熟悉大腸的解剖及生理彎曲，進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸時(shí)更應(yīng)注意，尤其對(duì)腸壁有病變或本身乙狀結(jié)腸比較冗長(zhǎng)者，應(yīng)避免過(guò)度注氣，手法要輕柔，看到腸腔后再進(jìn)鏡，盡可能調(diào)節(jié)旋鈕，旋轉(zhuǎn)鏡身，防止結(jié)袢并及時(shí)解袢，盡量減少不必要的滑鏡操作。不要一味追求全結(jié)腸檢查。經(jīng)反復(fù)進(jìn)鏡2～3次仍不能插入時(shí)要停止進(jìn)鏡［6］，或交給上級(jí)醫(yī)師。

3.2.3 內(nèi)鏡下治療的注意要點(diǎn) 病變?nèi)』顧z時(shí)避免鉗取過(guò)深。潰瘍部位活檢，要在潰瘍邊緣取材，息肉切除時(shí)，盡可能遠(yuǎn)離基底部和腸壁，減少對(duì)腸壁的損害。掌握好電凝和電切的強(qiáng)度和深度。國(guó)內(nèi)毛偉芳等［7］認(rèn)為對(duì)于無(wú)蒂息肉或黏膜下腫塊難以切除者可采用局部注射切除法，在病變基底部注射0.9%氯化鈉溶液加腎上腺素形成局部隆起，使息肉或腫塊與固有層之間的距離增大，再行切除，以減少對(duì)腸壁的損傷。

3.2.4 檢查后個(gè)體化的治療策略 腸鏡檢查結(jié)束時(shí)，盡可能吸凈腸腔內(nèi)的氣體和液體，如果患者腸腔原有病變或行腸鏡下治療，檢查后密切觀察腹部體征及肛門(mén)排氣情況，不宜使用強(qiáng)促胃腸動(dòng)力藥物。

3.3 治療對(duì)策

腸鏡檢查過(guò)程中，密切關(guān)注患者腹部體征，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者主觀感覺(jué)。助手可以觸摸患者腹部，注意腹脹程度及有無(wú)腹肌緊張。對(duì)于無(wú)痛腸鏡的患者，這一點(diǎn)尤其重要。一旦患者出現(xiàn)腹部撕裂樣疼痛，表現(xiàn)腹膜炎體征，或出現(xiàn)明顯腹膜膨隆，或者鏡下見(jiàn)到腹腔結(jié)構(gòu)，或鏡身自動(dòng)滑出，要第一時(shí)間懷疑穿孔，氣腹明顯時(shí)，要馬上用氣腹針在臍部穿刺排氣。生命體征穩(wěn)定者，可考慮緊急腹部CT或腹部立位平片，了解有無(wú)腹腔內(nèi)游離氣體。

3.3.1 腸穿孔后內(nèi)鏡的處置 腸鏡穿孔后，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，不應(yīng)將腸鏡一拔了之。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于具有良好的腸道準(zhǔn)備及穿孔小的患者保守治療成功率較高［8］。對(duì)于腸道準(zhǔn)備清潔，患者一般情況穩(wěn)定，穿孔部位明確，判斷穿孔規(guī)則，穿孔大小估計(jì)內(nèi)鏡下可以閉合，應(yīng)爭(zhēng)取內(nèi)鏡下閉合術(shù)。Yoshikane等［9］報(bào)告了首例成功內(nèi)鏡下鈦夾閉合腸穿孔的病例。內(nèi)鏡下穿孔閉合術(shù)通常要求穿孔的直徑小于1.0 cm，腸道準(zhǔn)備佳，視野清晰，使用3～4枚內(nèi)鏡夾進(jìn)行閉合，有利于組織的對(duì)合及生長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)7～10 d的保守治療以期治愈，但尚無(wú)有關(guān)此方法與保守或手術(shù)治療之間的隨機(jī)對(duì)照研究［10］。

3.3.2 診斷性與治療性腸鏡腸穿孔的不同特點(diǎn) 診斷性腸鏡穿孔是在插鏡過(guò)程中，腸鏡對(duì)腸壁直接損傷造成的，穿孔部位多在乙狀結(jié)腸，穿孔多不規(guī)則，穿孔較大等特點(diǎn)，加上腸道準(zhǔn)備情況可能不佳，應(yīng)盡早外科手術(shù)治療。而治療性腸鏡穿孔，多由于電凝操作不當(dāng)所致，一般孔徑較小;而且治療性腸鏡，術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，穿孔部位很快可以被結(jié)腸周?chē)?，網(wǎng)膜等包繞，可以選擇保守治療，或內(nèi)鏡下閉合穿孔。但是術(shù)后需要密切觀察腹部體征及發(fā)熱情況，如果出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹加重或生命體征不穩(wěn)定等表現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)治療。

3.3.3 手術(shù)治療腸穿孔 對(duì)于原發(fā)病有手術(shù)指征，或者穿孔部位較大，尤其合并感染或腸道不清潔，有較多內(nèi)容物流入腹腔的患者，應(yīng)盡早外科手術(shù)治療。Iqbal等［11］于2008年報(bào)道了165例醫(yī)源性結(jié)腸穿孔的患者，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，結(jié)腸鏡后24 h內(nèi)診斷出的腸穿孔，腹腔污染較輕，手術(shù)時(shí)傾向于修補(bǔ)術(shù)或腸切除I期吻合，而發(fā)現(xiàn)穿孔時(shí)間延遲，腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重，傾向于腸造口治療。我院4例腸穿孔患者，只有1例因腹腔內(nèi)糞水較多，腸道不清潔，行1期腸造口，2期行腸段切除并腫瘤切除術(shù)。

總之，電子結(jié)腸鏡檢查致腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果能夠做到術(shù)前充分準(zhǔn)備，熟悉大腸生理解剖，規(guī)范操作，操作中密切觀察、動(dòng)作輕柔，治療中掌握操作要點(diǎn)，多能減少腸穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生穿孔后，要保持鎮(zhèn)靜，根據(jù)穿孔的具體情況，選擇內(nèi)鏡下手術(shù)閉合，保守治療還是腹腔鏡或者開(kāi)腹手術(shù)，多能滿(mǎn)意處理腸穿孔，避免嚴(yán)重的后果，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

［1］ Tulchinsky H，Madhala-Givon O，Wasserberg N，et al.Incidence and management of colonoscopic perforations:8 years'experience［J］.World JGastroenterol，2006，12(26):4211-4213.

［2］ Arora G，Mannslithara A，Singh G，et al.Risk of perforation from a colonoscopy in adults:a large population-based study［J］.Gastrointest Endosc，2009，69(3 Pt2):654-664.

［3］ Bai XS，Liu XQ，Pang JQ，et al.Analysis about diagnosis and therapy of colonoscopic perforationsof37 patients［J］.Chin JGen Practitioners，2005，4(9):544.

［4］ 白學(xué)松，劉興瓊，龐江全，等.結(jié)腸鏡診治術(shù)后穿孔37例分析［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(9):544.

［5］ 叢春莉，蘇秉忠，剛蘇和.結(jié)腸鏡檢查及治療并發(fā)穿孔分析［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21(10):953-955.

［6］ 宇野良治，韓英.實(shí)用大腸鏡診斷及治療學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:256.

［7］ 毛偉芳，顧秀珍.結(jié)腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔的分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(6):414-415.

［8］ Orsoni P，Berdah S，Verrier C，et al.Colonic perforation due to colonoscopy:a retrospective study of 48 cases［J］.Endoscopy，1997，29(3):160-164.

［9］ Yoshikane H，Hidano H，Sakakibara A，et al.Endoscopic repair by clipping of iatrogenic colonic perforation［J］.Gastrointest Endosc，1997，46(5):464-466.

［10］Panteris V，Haringsma J，Kuipers EJ.Colonoscopy perforation rate， mechanisms and outcome:from diagnostic to therapeutic colonoscopy［J］.Endoscopy，2009，41(11):941-951.

［11］Iqbal CW，Cullinane DC，Schiller HJ，et al.Surgicalmanagement and outcomes of165 colonoscopic perforations from a single institution［J］.Arch Surg，2008，143(7):701-706.

Influential factors affecting the occurrence and com p lications of colonic perforation induced by electronic colonoscopy and treatment strategy

WANGGuang-yong，ZHOU Guo-zhong，LüJiao，SHIYun-xing

(Department of Gastroenterology No.411 Hospital of CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To investigate influential factors affecting the occurrence and complications of colonic perforation induced by electronic colonoscopy and treatment strategy.Methods There were 3 651 case times that

electronic colonoscopy in our hospital from December2003 to December2013，and retrospective analysiswasmade on the4 cases that had perforation of digestive tract induced by colonoscopy.Results Four cases of colonic perforations，ofwhich 3 were diagnostic perforations，onewas therapeutic perforation.Three caseswere detected with painless colonoscopy，and one case with conventional colonoscopy.Three caseswere in the sigmoid and 1 case in the ileocecum.Conclusion In the diagnostic and treatment colonoscopy，perforation with complication was not rare.The results of the treatmentdepended on the patients'age，the intestinal diseases and the seriousness of infection after perforation.Treatment for the disorder could be conservativemanagement.

Colonoscopy;Perforation;Complication

R574

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.013

2014－02－16)

(本文編輯:林永麗)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院消化內(nèi)科