池學(xué)洋 吳業(yè)清 康瑞瑩

北京市豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100071

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的健康意識(shí)不斷提高，對(duì)醫(yī)療工作提出了越來越高的要求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前已成為承接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最直接載體。醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，使社區(qū)醫(yī)生面臨著越來越多的壓力，同時(shí)工作收入及社會(huì)地位遠(yuǎn)低于二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。工作及生活的落差使其心理疾病的患病率呈逐年上升趨勢[1-3]。 心理疾患問題如不能得到及時(shí)的解決，不僅會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員自身的心身健康，而且醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也將會(huì)受到嚴(yán)重的影響，從而進(jìn)一步激化醫(yī)患矛盾，產(chǎn)生嚴(yán)重的社會(huì)問題。 當(dāng)前對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師的心理問題缺乏系統(tǒng)的研究，因此，通過本次調(diào)查，可以進(jìn)一步了解當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)師的心理狀況，分析其影響因素，并為進(jìn)一步舒緩全科醫(yī)師心理壓力、確保其身心健康提供有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局直屬9 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床全科醫(yī)生183 名，其中，男54 名，女129 名；年齡23～73 歲，平均（36.46±8.86）歲。 所有研究對(duì)象6 個(gè)月內(nèi)無重大家庭和社會(huì)應(yīng)激事件發(fā)生。

1.2 方法

采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)調(diào)查人員的心理健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

SCL-90 由90 個(gè)項(xiàng)目組成，分屬于軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9 個(gè)方面的因子和附加項(xiàng)目因子。癥狀的嚴(yán)重程度從1（沒有癥狀）～5 分（極嚴(yán)重），分為5 級(jí)。

SAS 及SDS 均按4 級(jí)評(píng)分，1～4 分分別表示沒有時(shí)間或者很少時(shí)間有、有時(shí)有、大部分時(shí)間有、絕大部分或全部時(shí)間都有。

采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，指導(dǎo)被調(diào)查者用統(tǒng)一填表方法填寫，問卷不填寫姓名，統(tǒng)一回收。共發(fā)出調(diào)查問卷200 份，回收183 份，有效率為91.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究資料輸入Excel 數(shù)據(jù)庫，經(jīng)核對(duì)無誤后采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，與常模比較采用單樣本t 檢驗(yàn)；兩組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩均數(shù)比較t檢驗(yàn)；多組間比較應(yīng)用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料方差分析，用SNK-q 進(jìn)行多組間的兩兩比較；危險(xiǎn)因素分析采用多元線性回歸分析，賦值方法：性別：男=1，女=2；年齡：＜20 歲=1，20～＜31 歲=2，31～＜41 歲=3，＞41 歲=4；婚姻情況：未婚=1，已婚=2，離婚=3；學(xué)歷情況：?？?1，本科=2，碩士=3。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCL-90、SAS 及SDS 得分及比較

入組人員SCL-90 總均分與全國常模[4]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但抑郁、焦慮得分明顯高于全國常模，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），其余各因子項(xiàng)得分均低于全國常模（P ＜0.05）。 見表1。

表1 全科醫(yī)師與全國常模SCL-90 評(píng)分比較（分，）

表1 全科醫(yī)師與全國常模SCL-90 評(píng)分比較（分，）

注：SCL-90：癥狀自評(píng)量表

項(xiàng)目 全科醫(yī)師（n=183） 全國常模（n=1388） t 值 P 值軀體化強(qiáng)迫人際關(guān)系抑郁焦慮敵對(duì)恐怖偏執(zhí)精神病性總分1.28±0.34 1.18±0.38 1.23±0.36 1.85±0.58 1.75±0.49 1.27±0.38 1.13±0.26 1.19±0.30 1.15±0.27 1.46±0.26 1.37±0.48 1.62±0.58 1.65±0.51 1.50±0.59 1.39±0.43 1.48±0.56 1.23±0.41 1.43±0.57 1.29±0.42 1.44±0.43 3.59 1.98 2.21 3.12 3.75 2.85 4.68 3.38 4.37 1.01 0.010 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.313

2.2 文化程度對(duì)SCL-90、SAS 及SDS 的影響

將入組人員按學(xué)歷分為?？?、本科、碩士及以上三組，結(jié)果顯示，SCL-90 總均分隨學(xué)歷的增加而不斷減低，但三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。然而，SAS、SDS、SCL-90 中抑郁與焦慮因子以及精神病性項(xiàng)目比較，碩士及以上學(xué)歷人員的得分明顯低于本科及大專學(xué)歷者，三組之間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.00）。見表2。

表2 全科醫(yī)生不同文化程度SCL-90 因子分、SAS 標(biāo)準(zhǔn)分及SDS 標(biāo)準(zhǔn)分比較（分，）

表2 全科醫(yī)生不同文化程度SCL-90 因子分、SAS 標(biāo)準(zhǔn)分及SDS 標(biāo)準(zhǔn)分比較（分，）

注：SCL-90：癥狀自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

學(xué)歷 SCL-90總分 軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵對(duì) 恐怖 偏執(zhí) 精神病性SAS 標(biāo)準(zhǔn)總分SDS 標(biāo)準(zhǔn)總分專科（n = 52）本科（n = 90）碩士及以上（n = 41）F 值P 值t 值（專本）P 值t 值（專碩）P 值t 值（本碩）P 值1.64±0.27 1.46±0.21 1.24±0.18 0.21 0.213 0.57 0.567 0.08 0.938 0.51 0.611 1.30±0.39 1.30±0.32 1.28±0.34 0.27 0.762 0.73 0.467 0.46 0.650 0.16 0.874 1.19±0.51 1.17±0.36 1.23±0.33 0.92 0.401 0.86 0.391 0.37 0.716 1.43 0.156 1.25±0.45 1.29±0.46 1.25±0.28 0.29 0.971 0.09 0.931 0.24 0.811 0.19 0.850 2.44±0.22 1.83±0.32 1.06±0.09 352.56 0.000 13.76 0.000 32.35 0.000 15.46 0.000 2.35±0.17 1.73±0.15 1.07±0.09 757.73 0.000 22.12 0.000 41.85 0.000 21.74 0.000 1.31±0.53 1.24±0.33 1.25±0.30 0.44 0.547 0.79 0.430 0.73 0.470 0.14 0.888 1.11±0.23 1.10±0.21 1.16±0.32 0.33 0.721 0.09 0.927 0.61 0.545 0.76 0.451 1.18±0.36 1.21±0.34 1.20±0.28 0.39 0.862 0.00 0.999 0.23 0.820 0.27 0.784 1.93±0.45 1.72±0.43 1.46±0.38 13.49 0.000 2.45 0.016 5.43 0.000 3.44 0.001 38.96±9.69 36.01±7.19 26.31±7.02 284.05 0.000 15.04 0.000 20.20 0.000 15.66 0.000 43.32±13.11 40.43±8.19 31.95±8.34 341.49 0.000 17.33 0.000 22.35 0.000 13.53 0.000

2.3 性別對(duì)SCL-90、SAS 及SDS 的影響

男性SCL-90 總均分與女性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.238）。 男性SAS 總分及SDS 總分與女性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.199、0.132）。 而男性SCL-90 中人際關(guān)系單項(xiàng)分值與女性比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.002）；此外，男性強(qiáng)迫因子單項(xiàng)分值高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.022）。 見表3。

2.4 SCL-90 總分、SAS 及SDS 的多元線性回歸分析

將SCL-90 總分、SAS 及SDS 分別作為因變量，性別、年齡、婚姻狀況和文化程度作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。 結(jié)果顯示，影響心理健康狀況的因素有性別、婚姻及文化程度（P ＜0.05）；影響焦慮的因素包括文化程度（P ＜0.05）；影響抑郁的因素包括文化程度（P ＜0.05）。 見表4～6。

表3 全科醫(yī)生不同性別間SCL-90 因子分、SAS 標(biāo)準(zhǔn)分及SDS 標(biāo)準(zhǔn)分比較（分，）

表3 全科醫(yī)生不同性別間SCL-90 因子分、SAS 標(biāo)準(zhǔn)分及SDS 標(biāo)準(zhǔn)分比較（分，）

注：SCL-90：癥狀自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

項(xiàng)目 男（n = 54） 女（n = 129） t 值 P 值SCL-90 總分軀體化強(qiáng)迫人際關(guān)系抑郁焦慮敵對(duì)恐怖偏執(zhí)精神病性SAS 標(biāo)準(zhǔn)總分SDS 標(biāo)準(zhǔn)總分1.49±0.29 1.29±0.32 1.28±0.46 1.36±0.49 1.82±0.55 1.73±0.47 1.29±0.39 1.16±0.23 1.26±0.37 1.71±0.49 36.36±6.69 40.39±8.59 1.44±0.24 1.28±0.35 1.14±0.33 1.19±0.28 1.87±0.60 1.75±0.50 1.26±0.37 1.13±0.27 1.16±0.27 1.74±0.45 38.03±6.46 42.87±10.63 1.183 0.424 2.308 3.090 0.544 0.263 0.525 0.700 2.035 0.341 1.288 1.515 0.238 0.672 0.022 0.002 0.587 0.793 0.600 0.485 0.043 0.733 0.199 0.132

表4 全科醫(yī)生SCL-90 評(píng)分影響因素的多元線性逐步回歸分析

表5 全科醫(yī)生SAS 評(píng)分影響因素的多元線性逐步回歸分析

表6 全科醫(yī)生SDS 評(píng)分影響因素的多元線性逐步回歸分析

3 討論

近年來，由于醫(yī)患關(guān)系緊張等原因，醫(yī)生的工作壓力日益增大。在高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力和高強(qiáng)度等環(huán)境下，醫(yī)生長期處于緊張狀態(tài)。 隨著醫(yī)療體制改革的深入，社區(qū)醫(yī)院將會(huì)面臨整體醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型。 社區(qū)全科醫(yī)生也將面臨許多新的具有挑戰(zhàn)性的工作，包括建立并使用全科醫(yī)學(xué)的健康檔案、社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理、人群與個(gè)人健康教育、基本的精神衛(wèi)生服務(wù)、通過團(tuán)隊(duì)合作提供家庭護(hù)理等工作。社區(qū)全科醫(yī)生作為初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的重要提供者，承擔(dān)越來越多的醫(yī)療及康復(fù)工作，造成醫(yī)務(wù)人員心身疲憊、心情抑郁、易激惹和焦慮等問題[5-7]。 有研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員心理健康水平較低，并存在較多心理問題[7]。然而，我國對(duì)于醫(yī)務(wù)人員心理健康的研究起步較晚，而且多集中于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的心理健康狀況往往被忽視。

常模是一種供比較的標(biāo)準(zhǔn)量數(shù)，由標(biāo)準(zhǔn)化樣本測試結(jié)果計(jì)算而來，即某一標(biāo)準(zhǔn)化樣本的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。 為說明社區(qū)全科醫(yī)生在國內(nèi)的心理健康狀況水平，本文將社區(qū)全科醫(yī)生SDL-90 分值與全國常模進(jìn)行比較。 結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師SCL-90 總均分略高于全國常模得分，二者缺乏顯著性差異，這與其他相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道略有差異[8]。究其原因，主要是因?yàn)楸本┦芯哂胸S富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而患者就診往往選擇大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)保健及康復(fù)任務(wù)，所承擔(dān)的醫(yī)療工作少于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，因此心理健康的總體水平接近或高于正常。 而中西部省份及部分偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)工作遠(yuǎn)大于北京地區(qū)的社區(qū)全科醫(yī)師，同時(shí)，其工作收入較低，生活及工作壓力大于北京市社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)師，因此其SCL-90 總分低于全國常模。 然而，通過對(duì)其因子項(xiàng)的分析發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁因子得分明顯高于全國常模得分，這也反映出即使北京地區(qū)具有較好的工作環(huán)境及條件，社區(qū)全科醫(yī)生所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)工作及生活壓力對(duì)其心理健康狀況也逐步產(chǎn)生了不良的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，性別與SCL-90 部分因子得分相關(guān)，男性人際關(guān)系得分[（1.36±0.49）分]顯著高于女性[（1.19±0.28）分]，這與當(dāng)今文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]?？紤]其原因，可能由于男性承擔(dān)重要的醫(yī)療工作任務(wù)，工作壓力較大。此外男性醫(yī)生需承擔(dān)各種家庭責(zé)任與義務(wù)，無論在工作精力還是工作時(shí)間方面都較為有限，從而導(dǎo)致其與人交往溝通的機(jī)會(huì)少于女性，這也許是造成男性人際關(guān)系處理方面較女性差的重要原因。 研究還發(fā)現(xiàn)，男性強(qiáng)迫因子得分[（1.28±0.46）分]顯著高于女性[（1.14±0.33）分]，與某些文獻(xiàn)報(bào)道相符[10-11]。 這可能由于現(xiàn)代社會(huì)的競爭日趨激烈，醫(yī)療工作者精神高度緊張、生活節(jié)奏過快、壓力過大導(dǎo)致越來越多的男醫(yī)生出現(xiàn)強(qiáng)迫心理。 從其自身角度分析，面對(duì)淘汰率較高的社會(huì)大環(huán)境，男性醫(yī)生易出現(xiàn)對(duì)自己要求過高、工作中追求盡善盡美、內(nèi)心自發(fā)出現(xiàn)急躁、自制能力下降、反復(fù)實(shí)施某種行為等現(xiàn)象。

通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，SCL-90 總分、SAS 及SDS 得分均與教育程度相關(guān)。對(duì)上述影響因素進(jìn)行進(jìn)一步的分析表明，教育程度是能夠?qū)ι鲜鋈?xiàng)指標(biāo)產(chǎn)生顯著性影響的唯一因素，而性別雖有影響，但不會(huì)產(chǎn)生顯著性差異。這表明隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師受教育程度的提高，能夠更好地勝任臨床醫(yī)療工作，有更好的方法與手段來化解所面臨的工作及生活壓力，這與當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]。年齡及性別對(duì)上述因素缺乏顯著的影響，這與文獻(xiàn)報(bào)道并不一致[14-17]?？紤]其原因，主要是因?yàn)樯鐓^(qū)全科醫(yī)師與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員相比，隨著工作時(shí)間的增長，兩者之間的工作經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)水平及處理各種突發(fā)事件的能力的差距越來越大。因此大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員不同年齡段之間的心理健康狀況會(huì)有一定的差異。而社區(qū)全科醫(yī)師由于受工作條件的制約，其知識(shí)水平、工作經(jīng)驗(yàn)及處理突發(fā)事件的能力很難得到明顯的增長。這也是社區(qū)醫(yī)院普遍存在的問題。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然社區(qū)全科醫(yī)師總體心理健康狀況基本接近正常，但受到醫(yī)療工作整體環(huán)境的影響，焦慮及抑郁等心理問題也在逐步突顯出來。 通過提高上述醫(yī)務(wù)人員的受教育水平，盡可能引進(jìn)較高學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員，不僅能夠改善醫(yī)務(wù)人員心理健康水平逐步減低的情況，也是更好地為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、減少醫(yī)患矛盾的重要措施。

[1] 盧夢婕，鄢慧妤，鄒天富，等.社區(qū)醫(yī)生心理健康狀況與職業(yè)倦怠的分析[J].中國健康心理學(xué)雜志，2014，22（4）：542-544.

[2] 劉麗蘭.縣級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生心理健康狀況調(diào)查與分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（33）：7-8.

[3] 胡一萍.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員心理健康狀況調(diào)查[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（17）：2673.

[4] 宋維真.精神健康測驗(yàn)（PHI）問卷及手冊(cè)[M].北京：中國科學(xué)院心理研究所、普森人格評(píng)估中心，1993：3.

[5] 龐偉，何麗琴，陳智偉.急診科醫(yī)護(hù)人員心理健康狀況與患者滿意度的相關(guān)性調(diào)查[J].海南醫(yī)學(xué)，2014， 25（8）：1227-1229.

[6] 夏保京.不同職稱醫(yī)師心理健康調(diào)查研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29（2）：132-133.

[7] 蔣立新，王永剛，鄧凱杰，等.深圳市醫(yī)師心理健康狀況的分析[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（4）：8-10.

[8] 李馳，劉毅，戢秋明.武漢市青山區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員心理健康狀況調(diào)查[J].心理與健康，2014，26（5）：82-86.

[9] 詹向紅，周正，楊雪，等.性別對(duì)中醫(yī)大學(xué)生SCL-90 測查評(píng)分的影響及分析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6（3）：203-204.

[10] 鄒政，肖澤萍，張明島，等.強(qiáng)迫癥患者明尼蘇達(dá)多相人格測定特征研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2004，13（4）：389-390.

[11] Kiriike N. Personality disorders [J]. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu，2003，38：469-472.

[12] 謝日華，廖順平，雷俊.急診護(hù)士心理健康狀況與職稱和文化程度的相關(guān)性分析[J].護(hù)理研究，2005，19（4）：673-674.

[13] 王維勇，熊輝.精神科門診患者SCL-90 分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（23）：2596-2600.

[14] 吳偉，王宇東，王婉玉，等.北京市醫(yī)師工作積極性影響因素調(diào)查研究[J].中國醫(yī)院，2013， 17（2）： 26-28.

[15] 劉衛(wèi)高，劉學(xué)員，劉常偉，等.SCL-90 在軍隊(duì)老干部心理健康調(diào)查中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（18）：2334-2336.

[16] 程益群，張承業(yè)，李俊.某醫(yī)科大學(xué)學(xué)生SCL-90 量表調(diào)查結(jié)果與分析[J].醫(yī)學(xué)教育，2005，4（4）：44-46.

[17] 劉春輝，季建林，吳育苗，等.上海市某社區(qū)老年人SCL-90評(píng)分結(jié)果分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，20（3）：147-148.