黃海燕

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 贛州341000）

陳國(guó)峰

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 江西 贛州341000）

周愛(ài)琴，張艷梅，廖霞

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 贛州341000）

預(yù)激綜合征（WPW）伴有旁道前傳的快速心房顫動(dòng)（房顫）是一種危重心律失常，具有導(dǎo)致心室顫動(dòng)及猝死的危險(xiǎn)。近年我院應(yīng)用胺碘酮結(jié)合同步電復(fù)律治療心房纖顫伴旁道前傳患者56例，復(fù)律成功率為100%?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選2010年1月至2012年12月我院住院患者，經(jīng)心電圖證實(shí)為預(yù)激綜合征（WPW）伴有旁道前傳的快速心房顫動(dòng)56例，其中男37例，女19例，年齡28～70（54.3±5.6）歲。器質(zhì)性心臟病患者50例，非器質(zhì)性心臟病患者6例。排除電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒及其它藥物等各方面影響的患者。排除碘過(guò)敏史、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥患者。

1.2 方法

所有患者均先采用胺碘酮治療。5%GS 20ml＋胺碘酮150mg或300mg靜脈注射。在給予首次靜脈注射后心室率快且伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，仍為房顫伴旁道前傳者，則立即給予100～200J同步電復(fù)律，并繼予胺碘酮0.5～1.0mg／min，持續(xù)靜脈泵入72h，同時(shí)接受口服胺碘酮0.2g，3次／d；1周后改為0.2g，2次／d；2周后0.2g，1次／d維持。

1.3 結(jié)果

1.3.1 房顫轉(zhuǎn)復(fù)情況 56例患者給予胺碘酮靜脈注射負(fù)荷劑量后，直接轉(zhuǎn)為竇性心律17例，39例未轉(zhuǎn)為竇性心律者接受同步電復(fù)律治療，其中30例一次同步電復(fù)律成功，給予2次以上同步電復(fù)律成功9例；從靜脈注射第1天起，同時(shí)給所有患者口服胺碘酮治療，觀察期間未復(fù)發(fā)。

1.3.2 復(fù)律后血流動(dòng)力學(xué)改善及并發(fā)癥情況 36例轉(zhuǎn)律前血壓低者，房顫轉(zhuǎn)竇后血壓、心率恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善；4例轉(zhuǎn)律后仍持續(xù)低血壓狀態(tài)，經(jīng)靜脈使用多巴胺后血壓恢復(fù)正常。無(wú)1例發(fā)生血栓栓塞事件。發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩2例患者，經(jīng)立即阿托品1mg治療后癥狀緩解。用藥后發(fā)生惡心、嘔吐5例患者，其中2例減半劑量后癥狀消失，3例停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。

2 觀察與護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化

將患者安置在CCU病房，給予持續(xù)心電、血氧監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率，持續(xù)低流量吸氧，并做好相關(guān)記錄。為了給臨床提供用藥依據(jù)及做好用藥前準(zhǔn)備，定時(shí)心電圖檢查。

2.2 用藥前護(hù)理和準(zhǔn)備

為了消除患者緊張、恐懼心理，用藥前先向患者講解用藥方法、目的，使患者達(dá)到治療心理最佳狀態(tài)。用藥前行心電、血氧監(jiān)護(hù)，測(cè)量血壓，監(jiān)測(cè)心律、心率、血氧。為了預(yù)備搶救使用，同時(shí)備好各種搶救儀器設(shè)備和藥品，如臨時(shí)心臟起搏器、除顫儀、阿托品、多巴胺等。

2.3 用藥時(shí)護(hù)理

遵醫(yī)囑給患者靜脈推注5%GS 20ml＋胺碘酮150mg，注射時(shí)要求緩慢推注，10～15min推完，如速度快易導(dǎo)致低血壓。在注射過(guò)程中，嚴(yán)密觀察心率、心律的變化，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者自覺(jué)癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即處理并報(bào)告醫(yī)生。為確保劑量、速度準(zhǔn)確，應(yīng)用微量注射泵維持靜脈注射。靜脈注射時(shí)選擇血管最好選擇中心靜脈給藥，可防止發(fā)生靜脈炎。應(yīng)準(zhǔn)確記錄胺碘酮每日總劑量、口服劑量、靜脈劑量、累計(jì)劑量，以及詳細(xì)記錄心律、心率、血壓、心電圖指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTC等）等病情資料。

2.4 用藥后護(hù)理

2.4.1 嚴(yán)密觀察心率、心律 胺碘酮是目前抗心律失常藥物中療效較好的藥物，屬第Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，它可抑制心臟房室旁路和各部位［1］，可減緩患者心率。用藥過(guò)程中要嚴(yán)密觀察心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。

2.4.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 少數(shù)患者給藥后可能出現(xiàn)血壓下降、乏力、頭暈等，這是胺碘酮負(fù)性肌力作用表現(xiàn)，因此應(yīng)密切觀察血壓［2］。本組出現(xiàn)低血壓反應(yīng)4例，立即多巴胺使用后血壓恢復(fù)正常范圍。

2.4.3 心電圖的監(jiān)測(cè) 胺碘酮的主要不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致心律失常和Q－T間期延長(zhǎng)。因此除了密切監(jiān)測(cè)心電波形，為了測(cè)量Q－T間期，應(yīng)定時(shí)心電圖檢查，本組病人中靜脈治療后心電圖檢查，Q－T間期明顯延長(zhǎng)4例，心電監(jiān)護(hù)48h后復(fù)查消失。

2.5 飲食宣教

胺碘酮使后少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，囑患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，不要進(jìn)食刺激性食物，對(duì)合并有心功能不全的患者給予低鹽飲食。為促進(jìn)病人的食欲，注意食物合理搭配。

2.6 心理指導(dǎo)與宣教

為避免患者緊張、恐懼心理，護(hù)士應(yīng)耐心安慰患者，講解相關(guān)知識(shí)及用藥效果、副作用，使患者消除思想顧慮，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

3 討論

預(yù)激綜合征并發(fā)心房纖顫時(shí)，由于旁路的不應(yīng)期短，快速傳導(dǎo)，沖動(dòng)大部或全部促使經(jīng)旁路傳至心室，如若心室率極快，最終發(fā)展為室顫。應(yīng)盡快采用同步直流電復(fù)律終止心室率快且伴循環(huán)障礙者［3］。如果只進(jìn)行電復(fù)律，雖然成功率高，但不能維持竇性心律和減少?gòu)?fù)發(fā)率。所以最好先給予胺碘酮負(fù)荷量在復(fù)律前，并且繼續(xù)維持量靜脈注射，就不但使復(fù)律成功率提高，又能減少?gòu)?fù)發(fā)率，能維持竇性心律時(shí)間長(zhǎng)。后者對(duì)患者的預(yù)后有著顯著性差異［4］。仡今為止國(guó)內(nèi)外指南中胺碘酮是房顫轉(zhuǎn)復(fù)、維持竇律所推薦的首選用藥，在心房纖顫復(fù)律指南中推薦類(lèi)別為I類(lèi)，證據(jù)力度B級(jí)［5］。其電生理作用為延長(zhǎng)心房和心室肌的動(dòng)作電位時(shí)間和不應(yīng)期，抑制K離子通道，延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，但不改變靜息膜電位，實(shí)際上推遲了復(fù)極過(guò)程；對(duì)抑制傳導(dǎo)能力強(qiáng)、前傳不應(yīng)期短的房室旁道作用更強(qiáng)。它還具有抗交感神經(jīng)作用、細(xì)胞膜直接效應(yīng)，心房及心室興奮性可抑制，并具抗心室纖顫作用。能糾正房撲及房顫，使心臟恢復(fù)竇性節(jié)律［6］。本研究提示可安全和有效的應(yīng)用胺碘酮（可達(dá)龍）結(jié)合同步電復(fù)律搶救心房纖顫伴旁道前傳。作為護(hù)士，在使用胺碘酮過(guò)程中，應(yīng)全面了解胺碘酮的相關(guān)知識(shí)，熟知處理不良反應(yīng)的方法，熟練掌握用藥中的注意事項(xiàng)，以保證臨床安全用藥。

［1］彭亞飛，鐘玲，王一波.胺碘酮和毛甙C轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性心房纖顫及心房撲動(dòng)療效的比較 ［J］.中華心血管病雜志，2006，29（7）：405－406.

［2］曾運(yùn)卿.靜脈胺碘酮治療急性心肌梗死并快速心律失常的臨床研究 ［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004，11（14）：72.

［3］中國(guó)心臟起搏與電生理雜志編輯部，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì).關(guān)于心房顫動(dòng)患者治療的建議 ［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2002，16（3）：161.

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［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)房性快速心律失常專(zhuān)家工作組.心房顫動(dòng)：目前認(rèn)識(shí)和治療建議 ［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2001，5（2）：69.