楊傳美 （荊州市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，湖北 荊州 434000）

屈指肌腱腱鞘炎是一種常見的腱鞘疾病，好發(fā)于拇指、中指和環(huán)指，尤其最多見于拇指及中指，因其伸直或屈曲時(shí)可產(chǎn)生像扳槍機(jī)樣的動(dòng)作及彈響，故也有 “扳機(jī)指”或 “彈響指”之稱。多見于婦女及手工勞作者 （如紡織工人、環(huán)衛(wèi)工、木工和抄寫員等），亦可見于嬰兒及老年人。我院骨科門診于2010年2月至2012年10月行中醫(yī)特色療法小針刀結(jié)合水針治療屈指肌腱腱鞘炎62例，取得滿意臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組62例患者中男23例，女39例。年齡22～61歲，平均年齡49歲。病程3d～5年，平均病程1年。發(fā)于拇長屈肌腱者31例，發(fā)于中指屈肌腱者20例，發(fā)于環(huán)指屈肌腱者6例，同時(shí)發(fā)于拇長屈肌腱及中指屈肌腱者5例。其中36例曾經(jīng)外院口服非甾體類消炎藥物、理療、局部封閉等治療，療效欠佳。所有62例均為首次行小針刀結(jié)合水針治療。

1.2 病例診斷標(biāo)準(zhǔn)

掌指關(guān)節(jié)掌面疼痛，可牽涉到整個(gè)手指，晨起或活動(dòng)時(shí)加重；手指屈伸時(shí)有發(fā)生板機(jī)樣動(dòng)作或彈響。嚴(yán)重者手指交鎖于屈曲位不能伸直或伸直位不能屈曲；掌指關(guān)節(jié)掌面可觸及黃豆大結(jié)節(jié)狀物 （最大限度屈指而又未出現(xiàn)彈響時(shí)觸摸最明顯），屈伸時(shí)可感到結(jié)節(jié)狀物滑動(dòng)，壓痛明顯。

1.3 治療方法

患者取平臥位，患側(cè)上肢外展置于操作臺(tái)上，用指摸法在掌指關(guān)節(jié)掌面局部尋找小結(jié)節(jié)或明顯壓痛點(diǎn)，用記號(hào)筆作標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒鋪無菌巾及無菌孔單。

1.3.1 水針操作方法 將2%利多卡因1ml加曲安奈德20mg以小結(jié)節(jié)近端沿手指縱軸斜向遠(yuǎn)端進(jìn)針至腱鞘回抽后快速推注藥物，患者感輕度酸脹感沿注射部向手指遠(yuǎn)端放射擴(kuò)散，稍微按摩注射部位2～3min促進(jìn)藥物擴(kuò)散。

1.3.2 小針刀操作方法 選用漢章牌小針刀具4號(hào)針刀，用消毒的小針刀口與肌腱走行方向一致，進(jìn)入標(biāo)記結(jié)節(jié)處，深達(dá)腱鞘，沿肌腱走行方向作上下挑割，而后縱向切割腱鞘狹窄部位，松解狹窄，其松解程度以扳機(jī)征或彈響消失為準(zhǔn)，可分1～2次從同一進(jìn)針點(diǎn)刺入，操作間歇退針觀察手指屈伸活動(dòng)度，至患指伸屈恢復(fù)正常。

取出小針刀，活力碘消毒壓迫針孔約1～2min。局部無菌包扎，3d內(nèi)保持清潔無污染，以防感染。

1.4 注意事項(xiàng)

嚴(yán)格無菌操作；小針刀進(jìn)針方向要垂直，刀口與手指軸位平行，勿向指骨兩側(cè)切割以防傷及血管、神經(jīng)，勿垂直于肌腱走行橫向切割；在挑割松解時(shí)針孔有無出血等表現(xiàn)，如有出血可能傷及血管，要注意針刀的方向、角度、深淺的變動(dòng)；勿反復(fù)多次 （＞3次）挑割剝離避免加重?fù)p傷，避免過多切開腱鞘而發(fā)生肌腱滑脫；水針針頭需到達(dá)腱鞘內(nèi)，注意快速推注水針?biāo)幬?，腱鞘?nèi)瞬間增壓擴(kuò)容以達(dá)到擴(kuò)張鞘管、分離纖維間隔、減輕粘連、藥物擴(kuò)散之目的，水針?biāo)幬镂疬^量，以1.5～2ml為宜；小針刀需到達(dá)纖維骨性管溝及進(jìn)入到腱鞘內(nèi)以達(dá)到完全減壓及松解目的；術(shù)后屈伸手指關(guān)節(jié)數(shù)次，觀察有無異常感覺，并檢查患肢末端血液循環(huán)、運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］

治愈：疼痛消失，活動(dòng)自如；好轉(zhuǎn)：疼痛明顯緩解，伸屈等活動(dòng)不同程度受限；無效：治療前后疼痛及活動(dòng)受限無變化。

2.2 治療療效

本組62例患者，經(jīng)1次治療51例，2次治療11例，平均治療次數(shù)為1.2次。治愈53例，好轉(zhuǎn)6例，無效3例，有效率為95.2%。

3 討論

屈指肌腱腱鞘在解剖形態(tài)上，掌骨和掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的淺溝與鞘狀韌帶組成由拇長屈肌腱和指深、淺屈肌腱通過的骨性纖維管，手指經(jīng)常屈曲，使指屈肌腱與骨性纖維管反復(fù)摩擦；或長期用手握持硬物，使骨性纖維管受硬物與掌骨頭的擠壓而發(fā)生局部充血、水腫，繼之纖維管變性，管腔狹窄，肌腱局部變粗，當(dāng)腫大的肌腱通過狹窄鞘管隧道時(shí)，便出現(xiàn)手指的彈跳和疼痛［2］，本組治療的目的即是改善手指屈伸活動(dòng)度及緩解疼痛。

水針是以局麻藥物配伍皮質(zhì)類激素藥物為組成進(jìn)行病灶局部注射的一種治療方法，藥液直達(dá)病灶，可以消除病變部位的炎性致痛物 （如緩激肽、5羥色胺、P物質(zhì)等），緩解組織粘連，局麻藥物還為小針刀治療提供良好的無痛條件。小針刀療法是一種微創(chuàng)松解術(shù)，以小針刀在治療部位刺入深部到病變處進(jìn)行有序的切割，松解痙攣、粘連，擴(kuò)容減壓，使局部血液循環(huán)得以改善或重建，并刺激體內(nèi)生成抗痛物質(zhì)。

單純小針刀剝離只能解決粘連、松解的問題，不能解決局部軟組織無菌性炎癥的刺激，影響療效，且小針刀在松解腱鞘病變結(jié)節(jié)的同時(shí)，勢必會(huì)造成一種再創(chuàng)傷→再出血→再粘連的惡性循環(huán)。小針刀結(jié)合水針治療屈指肌腱腱鞘炎，一方面可以借助小針刀松解后擴(kuò)大的間隙或針道讓藥物更廣泛的擴(kuò)散和作用病灶，增強(qiáng)消炎止痛的功效；另一方面可減少由小針刀操作帶來的再創(chuàng)傷、疼痛及病灶再粘連，減少瘢痕愈合。

病灶部的疼痛可由病灶內(nèi)炎性滲出、水腫致內(nèi)壓增大而致，先行水針治療，快速注入目的在于迅速擴(kuò)容增壓，借容壓以松解粘連，擴(kuò)展肌腱與腱鞘間隙，增加肌腱活動(dòng)度，同時(shí)沖刷、稀釋炎性致痛物濃度，利于組織吸收消散。再行小針刀操作經(jīng)針道減壓使病灶內(nèi)外壓再平衡，形成先增壓后減壓、再平衡機(jī)制，明顯改善疼痛癥狀及指屈伸活動(dòng)。

小針刀治療具有一定的非可視盲目性，易損傷肌腱，尤其是治療中指屈肌腱鞘炎患者時(shí)，在中節(jié)指骨中部指淺屈肌腱止點(diǎn)至掌骨頸是所謂的 “無人區(qū)”，相當(dāng)于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋腱鞘管入口處，此處正是小針刀操作的范圍。“無人區(qū)”處肌腱損傷后，易形成瘢痕愈合而使肌腱粘連，影響肌腱滑動(dòng)功能，行水針治療可以減輕損傷修復(fù)后出現(xiàn)的瘢痕形成，減少肌腱粘連。

屈指肌腱腱鞘炎發(fā)生板機(jī)樣動(dòng)作或彈響，屈或伸指時(shí)均可發(fā)生。行小針刀操作后往往可見屈指或伸指時(shí)彈響明顯改善，但伸指或屈指時(shí)彈響仍然存在，考慮未完全切開增生狹窄部分腱鞘所致，此時(shí)小針刀應(yīng)向相反的方向挑割劃剝腱鞘，使之完全松解。

本組屈指肌腱腱鞘炎病例采用小針刀加水針治療，取得滿意臨床效果，是一種能快速解決患者痛苦的實(shí)用、簡便、可靠的非手術(shù)療法，值得臨床推廣使用。

［1］胡偉民，周紅梅 .小針刀治療重癥狹窄性腱鞘炎 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（6）：593.

［2］裘法祖 .外科學(xué) ［M］.4版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：840.