孫仁波，王耀華，孫福德，唐祖恩

(達(dá)州市中心醫(yī)院麻醉科，四川 達(dá)州 635000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步與發(fā)展，快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念指導(dǎo)下的臨床實(shí)踐已逐漸被臨床工作人員所接受并應(yīng)用，F(xiàn)TS模式是將外科、麻醉、護(hù)理等學(xué)科的

研究證據(jù)結(jié)合的一種新理念，是采取優(yōu)化的臨床措施，注重減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)機(jī)體器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短患者住院日的臨床實(shí)踐過程，其中麻醉管理貫穿手術(shù)全過程，具有重要作用[1-2]。本研究基于現(xiàn)代FTS理念，采取隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，對(duì)結(jié)腸腫瘤擇期手術(shù)患者行FTS理念下的麻醉管理，并與傳統(tǒng)全麻對(duì)照組患者對(duì)比分析、總結(jié)其對(duì)手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年10月達(dá)州市中心醫(yī)院收治的結(jié)腸腫瘤擇期手術(shù)患者84例,男47例、女37例，年齡45～78(63.2±9.0)歲。將上述患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各42例。兩組患者術(shù)前均排除心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎等器官疾病的異常及血凝功能異常者。完成相關(guān)術(shù)前肺功能、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查，兩組患者在性別比例、年齡分布、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)ASA分級(jí)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組結(jié)腸腫瘤擇期手術(shù)患者基線資料的比較

1.2麻醉管理 對(duì)照組予以傳統(tǒng)全麻誘導(dǎo)，采用咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980025)0.1 mg/kg+丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20010368)3 mg/kg+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030200)3～5 μg/kg+羅庫溴胺(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093186)0.8 mg/kg靜脈推注，并于氣管插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣以控制呼吸，麻醉維持采用持續(xù)泵入丙泊酚6～8 mg/kg，間斷靜脈推注瑞芬太尼10～15 μg/(kg·h)、吸入異氟烷(太原瑞和豐科貿(mào)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19980141)。觀察組采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯下手術(shù)，根據(jù)手術(shù)切除部位不同選擇合適穿刺點(diǎn)，穿刺成功后予以2%的利多卡因(浙江康泰藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H33021533)3～5 mL沿導(dǎo)管注入，觀察無不良反應(yīng)，并確定導(dǎo)管位于硬膜外腔內(nèi)，然后沿導(dǎo)管注入1%利多卡因10 mL，麻醉平面出現(xiàn)后予以氣管插管，全身誘導(dǎo)麻醉同對(duì)照組；嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度；術(shù)中通過調(diào)整室內(nèi)溫度及熱水腹腔沖洗維持患者體溫；術(shù)后常規(guī)行硬膜外鎮(zhèn)痛，藥物采用芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113508)0.2 mg及0.75%羅派卡因(河北九派制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113463)20 mg。

1.3觀察指標(biāo) 分別觀察并記錄兩組患者在麻醉前、手術(shù)切皮時(shí)、術(shù)中腸道探查時(shí)及術(shù)畢時(shí)4個(gè)時(shí)點(diǎn)間的血清皮質(zhì)醇水平及血糖水平；記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間和肛門首次排氣時(shí)間；隨訪術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)點(diǎn)間應(yīng)激指標(biāo)的比較 對(duì)照組患者在各時(shí)間點(diǎn)的血糖水平均高于麻醉前，組間比較高于觀察組患者同時(shí)點(diǎn)間水平(P<0.05)，血清皮質(zhì)醇的變化與血糖變化一致。觀察組患者在手術(shù)切皮時(shí)、術(shù)中腸道探查時(shí)及術(shù)畢時(shí)各時(shí)點(diǎn)間的血糖和皮質(zhì)醇水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

2.2兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)尿潴留2例(4.76%)，吻合口瘺伴感染1例(2.38%)，未見肺部感染及靜脈血栓等其余并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組患者并發(fā)尿潴留3例(7.14%)，吻合口瘺1例(2.38%)，肺部感染1例(2.38%)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.954,P>0.05)。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)間應(yīng)激指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

3 討 論

現(xiàn)代FTS理念的核心就是在保障患者生命安全的前提下采取優(yōu)化選擇的臨床措施，最大程度地減少患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，注重患者器官功能的早期康復(fù)。其措施主要有術(shù)前的主治醫(yī)師談話、麻醉師的訪視等，以減輕患者心理生理壓力；盡可能減少術(shù)中干預(yù)誘發(fā)的應(yīng)激性；有效阻滯應(yīng)激信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，此過程要求相關(guān)的臨床外科、麻醉科、康復(fù)治療科、營養(yǎng)科及護(hù)理等相關(guān)科室共同協(xié)作，即形成一個(gè)完善的多學(xué)科合作診療模式小組。而麻醉管理的作用舉足輕重，這就要求出現(xiàn)與之相適應(yīng)的FTS理念指導(dǎo)下的麻醉管理方案，如相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的快通道麻醉技術(shù)[2-4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在手術(shù)切皮時(shí)、術(shù)中腸道探查時(shí)及術(shù)畢時(shí)各時(shí)點(diǎn)間的血糖水平和血清皮質(zhì)醇水平無明顯變化，顯著優(yōu)于常規(guī)全麻處理的對(duì)照組(P<0.05)，說明FTS理念下麻醉管理可有效阻滯應(yīng)激反應(yīng)信號(hào)，減少炎癥介質(zhì)及相關(guān)細(xì)胞因子產(chǎn)生，降低全身炎性反應(yīng)，類似于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[5-7]。

同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和經(jīng)肛門首次排氣時(shí)間均較對(duì)照組患者縮短(P<0.05)，其原因是FTS理念下麻醉管理的患者減少了術(shù)中全麻藥物量，而且通過術(shù)后硬膜外有效鎮(zhèn)痛減少機(jī)體應(yīng)激，利于患者早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為目前手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)中外科醫(yī)師的操作仍存在主要關(guān)系，麻醉管理方案可能并不能有效解決術(shù)后并發(fā)癥問題。

綜上所述，F(xiàn)TS理念下麻醉管理能夠有效減輕結(jié)腸腫瘤手術(shù)患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，積極促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。但FTS理念下麻醉管理方案是不局限于術(shù)中麻醉的、是建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上的、需不斷優(yōu)化的結(jié)腸腫瘤患者圍術(shù)期的整體麻醉方案。

[1] 江志偉，黎介壽.快速康復(fù)外科——優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(1)：12-13.

[2] 張玲，李元海.圍術(shù)期麻醉處理與老年患者快速康復(fù)相關(guān)性研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013,34(1)：56-61.

[3] Svircevic V,Nierich AP,Moons KG,etal.Fast-track anesthesia and cardiac surgery:a retrospective cohort study of 7989 patients[J].Anesth Analg,2009,108(3):727-733.

[4] 張衛(wèi)華，劉芳君.快通道麻醉在加速快速康復(fù)食管癌外科理念中的應(yīng)用[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011,24(2)：159-161.

[5] 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志，2007,27(2)：131.

[6] 屠偉峰，郄文斌.麻醉科在快速康復(fù)外科中的作用和地位[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(5)：691-693.

[7] 何敏琪，韓偉，周瑞仁，等.快速康復(fù)外科理念在胃腸道腫瘤手術(shù)麻醉的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,29(4)：535-538.