趙季璇，劉敏玲，歐陽就紅，何艷屏

(廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，廣州 510250)

近年來慢性心力衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重危害人類健康。引起心力衰竭的原因眾多，高血壓是主要原因之一。高血壓患者由于長期的血壓升高致使左心室乃至全心前負(fù)荷加重，使左心室肥厚、擴(kuò)張，最終發(fā)展為慢性心力衰竭[1]。近年來，人們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活是心力衰竭產(chǎn)生的本質(zhì)原因，是慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為，在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，神經(jīng)交感系統(tǒng)、激素系統(tǒng)長期過度激活是心力衰竭進(jìn)行性惡化的一個重要原因，調(diào)整交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是治療心力衰竭的關(guān)鍵[2]。本研究應(yīng)用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯、血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦及β受體阻滯劑美托洛爾三靶點療法聯(lián)合治療高血壓心力衰竭患者，取得一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月至2012年5月在廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科就診的高血壓性心臟病慢性心功能不全患者64例，其中男35例、女29例，年齡47～79(64.7±5.8)歲，NYHA心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級24例，Ⅳ級22例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①與高血壓性心臟病符合；②符合臨床心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)NYHA心功能分級，心功能為Ⅱ級以上；③左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)<40%。所有患者均未使用過醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，并排除慢性阻塞性肺病、瓣膜性心臟病、肥厚性心臟病、圍生期心臟病、病毒性心肌炎、急性心肌梗死及明顯肝、腎功能損害和腎動脈狹窄患者，排除血肌酐≥176 μmol/L者，血鉀≥5.5 mmol/L者。將收治的64例患者，依據(jù)用藥不同分為對照組和觀察組各32例。對照組男16例、女16例，年齡47～75(62.5±6.8)歲，NYHA心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級11例，Ⅳ級12例；觀察組男19例、女13例，年齡48～79(60.5±8.2)歲，NYHA心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級13例，Ⅳ級10例。兩組患者在性別、年齡、心功能分級上相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組64例患者均給予基礎(chǔ)治療，包括臥床休息，限制鹽的攝入，應(yīng)用強(qiáng)心藥物、噻嗪類利尿劑及常規(guī)基礎(chǔ)抗心力衰竭治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素防治感染，積極治療心力衰竭的病因及誘因。對照組給予基礎(chǔ)治療+血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦+β受體阻滯劑美托洛爾聯(lián)合治療方案，即纈沙坦80～320 mg/d，美托洛爾初始劑量6.25 mg，每日2次，以后根據(jù)耐受情況逐漸加大用量，總量控制在50 mg/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯，每次20 mg，每日2次。以上用藥均先從小劑量開始，然后根據(jù)患者的耐受情況逐漸調(diào)整。兩組均8周為1個療程。所有患者在治療過程中可根據(jù)具體情況調(diào)整藥物劑量，治療期間避免使用其他可能對心功能有影響的藥物，并定期復(fù)查電解質(zhì)及肝、腎功能等。

1.3觀察指標(biāo) 規(guī)律治療8周，分別于治療前后進(jìn)行心率、血壓、電解質(zhì)、肝腎功能檢查，并應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖測定左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、LVEF，觀察不良反應(yīng)等。采用放射免疫方法測定醛固酮的血漿水平。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心力衰竭癥狀消失或基本消失，心功能改善Ⅱ級或Ⅱ級以上，能平臥，心慌、氣短、呼吸困難明顯減輕；有效：上述癥狀、體征減輕，心功能改善Ⅰ級；無效：上述癥狀基本與治療前相同或更進(jìn)一步惡化或死亡[3]?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為87.5%，對照組總有效率為62.5%，兩組比較，觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.27，P=0.01)(表1)。

表1 兩組高血壓性心臟病慢性心功能不全患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2兩組治療前后各參數(shù)比較 對照組和觀察組比較治療前的LVEDD、LVEF、醛固酮水平均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組各自治療前后的LVEDD、LVEF、醛固酮水平進(jìn)行比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間治療后的LVEDD、LVEF水平比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療后醛固酮水平的比較，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組高血壓性心臟病慢性心功能不全患者治療前后各參數(shù)的比較

2.3不良反應(yīng) 兩組患者在治療期間均無高鉀血癥，肝功能、腎功能、血糖等均有明顯改變。觀察組咳嗽2例，男性乳房疼痛2例；對照組咳嗽3例，可堅持用藥，以上不良反應(yīng)兩組患者均能耐受，無需停藥處理，其余患者無特殊改變。

3 討 論

高血壓是一種常見的慢性、多發(fā)性心血管疾病，高血壓心臟病是由于心臟長期處于持續(xù)的高壓狀態(tài)而使心臟肌纖維發(fā)生慢性病變，高血壓心臟病患者在心功能衰竭發(fā)生后，交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)啟動，促使心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)細(xì)胞增殖、纖維化，發(fā)生心室重構(gòu)，加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)[4]。心力衰竭的發(fā)生又是一個漸進(jìn)性的過程，一旦啟動，即使沒有新的心肌損害，仍然可以自身不斷進(jìn)展，在這一過程中有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛同酮等相互作用，促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損害；心功能惡化又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)[5]。在治療心力衰竭的臨床過程中，常規(guī)運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑和抗感染藥物治療后取得了一定的療效。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的長期應(yīng)用，對醛固酮的抑制作用是弱的、非持續(xù)的，醛固酮生成存在“逃逸”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致水鈉潴留，鉀離子、鎂離子丟失、心肌纖維化、心室肥厚、心肌攝取去甲腎上腺素減低等，降低治療效果[6]。醛固酮這種逃逸現(xiàn)象，使醛固酮拮抗劑日益受到學(xué)者們的重視[7]。應(yīng)用三靶點療法治療高血壓心力衰竭患者，就是根據(jù)以上理論依據(jù)制訂治療方案，通過不同作用靶點聯(lián)合阻斷心力衰竭啟動機(jī)制、發(fā)展機(jī)制。

本研究顯示，通過血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)，β受體阻滯劑美托洛爾降低或阻斷神經(jīng)交感系統(tǒng)激活、醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯拮抗醛固酮逃逸現(xiàn)象。經(jīng)過8周的規(guī)范治療，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究還對比了觀察組及對照組治療前后LVEDD、LVEF變化，兩組均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即從心臟的結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)方面及心臟的收縮功能方面均提示，三靶點療法有明顯的治療效果。兩組間治療前后LVEDD、LVEF變化幅度比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在分子水平上比較，醛固酮水平兩組組間治療后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。近年來，神經(jīng)體液因素在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用，心力衰竭時，存在神經(jīng)內(nèi)分泌激活，主要包括血漿兒茶酚胺、腎素血管緊張素系統(tǒng)及醛固酮系統(tǒng)的激活[8]。慢性心力衰竭患者應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療可顯著降低發(fā)病率與病死率。既往許多臨床醫(yī)師認(rèn)為，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可同時阻斷血管緊張素Ⅱ與醛固酮，但病死率仍相當(dāng)高，說明有醛固酮逃逸現(xiàn)象，該現(xiàn)象為醛固酮受體拮抗劑治療心力衰竭提供了依據(jù)[9]。根據(jù)以上機(jī)制制訂治療方案：纈沙坦阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)，阻滯心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)增殖、細(xì)胞凋亡，抑制心室重構(gòu)；倍他樂克抑制交感神經(jīng)活性，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，減輕心臟的前后負(fù)荷，減少心肌的耗氧，改善心臟舒張功能，再加上螺內(nèi)酯的治療，螺內(nèi)酯與醛固酮競爭結(jié)合腎遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞中的醛固酮受體，從而阻滯醛固酮保鈉排鉀和水鈉潴留的病理生理作用，拮抗醛固酮的水鈉潴留、心肌纖維化、心室肥厚等負(fù)性作用。醛固酮是一種獨立于血管緊張素Ⅱ而對心肌產(chǎn)生重構(gòu)的不良作用，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)。在人體衰竭的心肌中心室醛固酮生成及活化增加，并且與心力衰竭嚴(yán)重程度成正比[10]。

總之，三靶點療法對高血壓心力衰竭患者的治療效果肯定，能較好地改善患者的心功能，且無明顯的不良反應(yīng)，該療法的制訂方案具有理論支持，藥物聯(lián)合合理，用藥安全的可靠性，值得臨床推廣。

[1] 李顯錄.螺內(nèi)酯治療心力衰竭的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(17):64-66.

[2] 穆炳霞,吳潔.螺內(nèi)酯對慢性心衰患者心室重構(gòu)及心功能的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊,2009,11(10):20.

[3] 盧義火.螺內(nèi)酯對高血壓心衰患者的治療作用[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2008,5(5):401-402.

[4] 楊新春,那開憲,陳瑾,等.心力衰竭臨床與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:133.

[5] 趙文萍,劉剛,張增祥.螺內(nèi)酯等藥物長時間干預(yù)對大鼠心肌損傷壞死后心肌重構(gòu)的影響[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2009,26(6):4-7,14.

[6] 羅玉芬.螺內(nèi)酯在治療慢性充血性心力衰竭的應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(10):28-29.

[7] Chan AK,Sanderson JE,Wang T,etal.Aldostemne receptor antagonism induces reverse remodeling when added to angiotensin receptor blockade in chronic heart failure[J].J Am Coil Cardiol,2007,50(7):591-596.

[8] 黃國良,王凌紅.卡托普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療充血性心力衰竭40例[J].武警醫(yī)學(xué),2008,19(3):253-255.

[9] 耿慶信,劉海寧,朱興雷,等.螺內(nèi)酯對嚴(yán)重心力衰竭患者神經(jīng)體液和左心室功能的影響——附70例報告[J].新醫(yī)學(xué),2004,35(6):332-334.

[10] 戴閨柱,黃峻.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.