曾輝

老年人因為機體的退化大多有骨質疏松情況，胸腰椎在輕微的外傷或活動下就會發(fā)生骨折，以壓縮性骨折為多見。以前因骨質疏松不能手術治療，多采用保守治療，長期臥床并發(fā)癥多，病程長，生活質量下降，甚至死亡。經皮椎體成形術是一種微創(chuàng)手術，可迅速固定椎體骨折斷端，增加椎體強度，迅速止痛。本文總結2009年9月-2012年10月在遼陽市第三人民醫(yī)院行經皮椎體成形術的36例患者（40個椎體）的臨床資料行，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者40個椎體。男10例，女26例；年齡64～86歲，平均年齡為75歲。胸椎T114個，T1215個，L114個，L25個，L32個。患者腰背部疼痛明顯，活動明顯受限，但無脊髓和神經根受壓的癥狀和體征。

1.2 手術材料 采用進口一次性pvp包，包括椎體成形穿刺針2支(胸腰椎體成形穿刺針為帶芯10號，長15cm)，密閉式骨水泥攪拌注入器1個，可顯影聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥1包，40g，及加長注射管1個（為防止醫(yī)生離C臂X光機太近而對醫(yī)生造成傷害用），1.0mm的克氏針1個，長麻醉針頭1個。

1.3 術前準備 術前行胸腰椎X光正側位片，CT檢查顯示椎體后壁完整、MRI檢查顯示無椎管狹窄、無椎管減壓指征、椎體壓縮程度為25%～50%，確定新鮮骨折，排除陳舊性骨折（3個月內的陳舊骨折也適合）。常規(guī)行凝血功能，肝腎功能檢查，心電圖檢查。

1.4 手術方法 患者取俯臥位，盡量略過伸位，胸腹部墊空，女性避免壓迫乳房，以患者舒適為度，先以髂嵴最高點連線平對第四腰椎棘突為準，大致標出所要手術的椎體位置并標記，然后進行常規(guī)消毒和鋪無菌巾，在標記處放1根克氏針做標記，在C臂X光機下確定病椎的位置，然后用長的10cm的針頭，用1%的利多卡因進行局麻，在所確定的病椎棘突旁開4～5cm處進麻醉針（本人習慣右側進針），C臂X光機下椎體正位可看到兩個圓圈（俗稱“貓眼”），就是椎體的椎弓根的投影，一般麻醉針刺在右側“貓眼”10點鐘位置的邊緣為進針點，進行麻醉，左側位“貓眼”2點鐘方向進針，然后按麻醉路徑用穿刺針進行穿刺，再次C臂X光機下進行監(jiān)視從“貓眼”右2點處刺入，讓穿刺針與身體矢狀面成15°角穿刺，緩慢旋轉進針，感覺進針有骨質的阻力（如有突然落空感可能穿刺針刺到椎弓根的外面，那很危險），C臂X光機監(jiān)視下穿刺針不能越過椎弓根的內緣，當進到椎體后緣時，調整C臂X光機改為側位，緩慢進針達椎體前1/13處，針尖位于椎體中間，拔出針芯，插入1.0mm的克氏針，顯示克氏針探入椎體前緣但未穿出椎體，表示位置良好，打開密閉式骨水泥攪拌注入器，按比例倒入骨水泥（采用國產的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥）及混合液，密閉攪拌器進行攪拌（該器械可很好的避免骨水泥攪拌過程中產生刺鼻的氣味散發(fā)），攪拌均勻后接加長管，取出穿刺針的內芯，將加長管的另一端與穿刺針針尾接口旋緊，待骨水泥呈牙膏狀時，在C臂X光機持續(xù)透視下緩慢注入椎體，觀察骨水泥在椎體內的分布情況，觀察骨水泥是否向椎體外滲漏，當骨水泥充滿椎體時停止注射，應在2～3min注射完成。取下加長管，插入針芯，將針內的骨水泥推入椎體，正位透視下如果骨水泥分布未過中線，可用相同方法在對側注入骨水泥，每個椎體注射骨水泥3～7ml，平均5ml（注入量以骨水泥不溢到椎體外為準的前提下，在椎體內注入越滿效果越好），同時觀察患者狀態(tài)，待12min骨水泥完全凝固后緩慢拔出穿刺針，術畢。注射時患者會有疼痛感覺，但持續(xù)時間不長，需向患者解釋和安撫好患者。術后觀察10min后如患者無不適反應可返回病室，手術時間40～50min。

1.5 術后處理 術后平臥床6h后可下床活動，常規(guī)應用抗生素72h。

2 結果

術后回訪時間為6～18個月，平均12個月，30例術后6小時疼痛消失可下床活動；6例術后1天疼痛明顯緩解，下床行走。視覺模擬疼痛評分術前（8.5±1.1）分，術后1天（2.2±1.1）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。手術并發(fā)癥有骨水泥外漏7例（椎管內1例，靜脈叢6例），無骨水泥毒性反應、肺栓塞、感染和神經損傷、受壓及其他不良后果發(fā)生，復查X光片顯示PVP術后椎體高度無進一步丟失。

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折是由于骨質疏松癥導致的骨質進行性脫鈣和骨小梁萎縮，患者椎體在輕微外力下即可發(fā)生的壓縮性骨折。是老年人常見的骨科疾病，主要癥狀是腰背部疼痛，影響日常生活。日久可繼發(fā)椎體后凸畸形、頑固性背痛，甚至出現(xiàn)肺功能下降、胃腸功能紊亂等，患者生活質量嚴重下降。保守治療方法為平臥硬板床，高低枕手法復位，抗骨質疏松藥物、止痛藥物及促進骨折愈合藥物等治療為主，但保守治療無法有效緩解疼痛癥狀，因老年人代謝慢，吸收差，骨折愈合較慢，故骨折后保守治療需要長期臥床，長期臥床會使骨質疏松進一步加重，并且出現(xiàn)長期臥床并發(fā)癥，如墜積性肺炎、雙下肢靜脈血栓、心肺功能降低、褥瘡、泌尿系感染等，給患者及其家屬帶來非常沉重的負擔，老年患者出現(xiàn)并發(fā)癥是致命的。而手術多采用切開復位椎弓根釘內固定治療，因患者骨質疏松對椎弓根釘?shù)陌殉至Σ?，固定易失敗，另外老年患者多體弱多病，手術風險大，即使進行內固定手術，但由于骨質疏松，骨折愈合慢，不敢讓患者早期下床活動，以防內固定松動，這樣和保守治療比較沒有優(yōu)越性，而且給患者造成巨大的創(chuàng)傷，得不償失，除非有脊髓、神經損傷及壓迫癥狀才考慮手術治療[1-3]。PVP是一種脊柱微創(chuàng)技術，局麻下經皮穿刺，通過椎弓根入路向壓縮的椎體內注射骨水泥，以達到緩解腰背部疼痛、穩(wěn)定脊柱、防止椎體進一步塌陷的目的。國內外資料報道采用PVP技術治療骨質疏松性壓縮骨折，患者術后疼痛緩解明顯，速度之快可以用“神奇”來形容，手術風險小。由于PVP微創(chuàng)、操作簡便、安全性高、緩解疼痛確切、患者可早期下床活動等諸多好處，目前已成為治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折所致腰背部疼痛的重要方法[4-5]。

雖然PVP技術有諸多優(yōu)點，但也要手術前謹慎選擇，注意適應證和禁忌證。

適應證：骨質疏松性椎體壓縮骨折導致腰背部疼痛的老年患者，保守治療長期臥床可能出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。

禁忌證：椎體后壁骨折易出現(xiàn)骨水泥滲漏者，心肺功能障礙患者不能長時間俯臥，有嚴重出凝血功能障礙、嚴重高血壓、冠心病、腦血管疾患的患者術中容易出現(xiàn)意外，不要行PVP治療。

PVP治療老年骨質疏松性椎體骨質的止痛機制分析與以下因素有關：（1）骨水泥結構性，充填后凝固的骨水泥使患椎的剛度和硬度得到強化，椎體穩(wěn)定，消除了骨折微動引起的疼痛；（2）骨水泥的化學作用，我們都有體會骨水泥在攪拌時散發(fā)刺鼻的氣味，也就是化學反應，未聚合的骨水泥單體有細胞毒性對椎體神經組織有毒性破壞作用；（3）骨水泥聚合時放熱可使其周圍組織損傷、壞死、椎體內部及其周圍的神經破壞變性，使神經對疼痛的敏感性降低或消失。

PVP治療老年骨質疏松性骨折體會：（1）術前患椎必須行CT及MRI檢查，以保證患椎后壁完整，不完整的不考慮行PVP治療，有時有兩個以上椎體骨折時，因為骨質疏松性壓縮骨折可能為以前發(fā)生的陳舊性骨折，疼痛的部位不一定是壓縮最嚴重的椎體，就需要通過行MRI檢查配合查體確定“主要疼痛椎體”，這樣治療才有效，有時1個月以上的陳舊骨折未愈合行PVP治療也有效。（2）PVP是經椎弓根入路治療胸腰椎壓縮骨折的，雖然簡單、安全，但要求術者要有熟練的行椎弓根釘內固定技術，對椎體的解剖有詳細的了解，穿刺準確。C臂X光機下椎體正位可看到兩個圓圈（俗稱“貓眼”），就是椎體的椎弓根的投影，一般麻醉針刺在右側“貓眼”10點鐘的邊緣為進針點，進行麻醉，左側位“貓眼”2點鐘方向進針，然后按麻醉路徑用穿刺針進行穿刺，再次C臂X光機下進行監(jiān)視從“貓眼”右2點處刺入，讓穿刺針與身體矢狀面成15°角穿刺，緩慢旋轉進針，感覺進針有骨質的阻力（如有突然落空感可能穿刺針刺到椎弓根的外面，那很危險），C臂X光機監(jiān)視下穿刺針不能越過椎弓根的內緣，當進到椎體后緣時，調整C臂X光機改為側位，緩慢進針達椎體前1/3處，針尖位于椎體中間，這樣注入骨水泥從前向后擴散，分布均勻，固定才有效，另外應避免反復穿刺。（3）術前將骨水泥在冰箱內低溫保存，應用時可有效地延長骨水泥的凝固時間，術中待骨水泥呈牙膏狀時，在C臂X光機持續(xù)透視下緩慢注入椎體，觀察骨水泥在椎體內的分布情況，觀察骨水泥是否向椎體外滲漏，當骨水泥充滿椎體時停止注射，應在2～3分鐘注射完成。如果有滲漏應當立即停止注射或調整穿刺方向，必要時刻退出穿刺針少許，再注射，盡量使骨水泥充滿椎體，胸椎3～5ml，腰椎4～7ml，但不可追求骨水泥的注入量。只要掌握骨水泥注入時的粘度，在C臂X光機持續(xù)監(jiān)視下，是可避免骨水泥滲漏的。（4）在骨水泥注射時，有時患者口中有“燒焦”的味道，這是骨水泥少量漏入血管所致，但量不大，需觀察患者心肺功能情況，如患者無其他不適可繼續(xù)注射。（5）因為X光線對人體有害，長時間暴露在X光線下會對術者有傷害，這也是為什么PVP沒廣泛開展的原因，所以術者要術前考慮好手術的每一步，盡量少用C臂，減少傷害，并做好防護。（6）如果骨水泥漏入椎體兩旁，量不大一般不會有癥狀，量大會引起腰痛情況，嚴格禁止骨水泥漏入椎管內，量少不會有癥狀，量大壓迫脊髓會引起神經壓迫癥狀，必要時需手術取出。（7）一定要應用可顯影骨水泥(PMMA)，否則無法判斷骨水泥的注入量及是否有骨水泥漏出，易發(fā)生嚴重后果。（8）骨水泥注入過程中患者會產出疼痛，要安撫好患者。

總結，經皮椎體成形術(PVP)在治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折所致腰背疼痛，微創(chuàng)、安全、迅速、有效緩解疼痛，增加椎體的穩(wěn)定性，使患者早期下床活動，減少并發(fā)癥，提高生活質量，是一種非常好的醫(yī)療技術。

[1]侯鐵勝,賀石生.脊柱微創(chuàng)外科技術[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:167-169.

[2]劉亮,蔡豐.椎體成形術骨水泥滲漏的原因分析及預防對策[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2010,25(7):358.

[3]岑怡彪,楊國俊,陳武智,等.PVP治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折致腰背疼痛分析[J].實用骨科雜志,2012,18（5）：445-447.

[4]張功林,葛寶豐.骨質疏松性椎體壓縮骨折治療現(xiàn)狀[J].實用骨科雜志,2012,18(5):420-422.

[5]祁兆建,沈龍翔,方小林,等.經皮椎體成形術(pvp)在治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折28例[J].中國中醫(yī)骨傷雜志,2007,15(10):17-18.