艾合買江 王建國 周星星 李冬德 鄧偉

近年來，微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域飛速發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)為臨床工作提供了全新的微創(chuàng)治療手段，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，逐漸成為胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，被稱為“鑰匙孔手術(shù)”[1]?，F(xiàn)結(jié)合本院電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）在胸心外科臨床診療中的運(yùn)用體會(huì)與相關(guān)資料，對(duì)胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月－2013年10月本院開展胸腔鏡手術(shù)98例，其中女性26例，男性72例，所有病例經(jīng)胸部CT和X線、胸部B超檢查確定胸部病變[2]。98例患者中，肺大皰切除術(shù)47例（雙側(cè)同期手術(shù)3例，單側(cè)手術(shù)及雙側(cè)分期手術(shù)44例），胸膜活檢術(shù)11例，周圍性肺結(jié)節(jié)切除術(shù)24例，周圍型肺轉(zhuǎn)移癌楔形切除術(shù)4例，后縱隔腫塊切除術(shù)2例，凝固性血胸清除術(shù)4例，肺破裂縫合修補(bǔ)術(shù)3例，心包開窗引流術(shù)3例，膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)1例。

1.2 手術(shù)方法 98例患者均于氣管插管全麻下行電視胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中阻斷患側(cè)肺通氣后進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)操作。取健側(cè)臥位體位，腋下墊枕，根據(jù)具體病變情況選擇手術(shù)切口，嚴(yán)格按照胸腔鏡手術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作，通常情況下，選取2～3個(gè)切口為最佳，觀察孔切口長1.0～1.5cm，操作切口長2.0～4.0cm之間。觀察孔切口以患側(cè)腋中線第6～8肋間為最佳，切開進(jìn)入胸腔并仔細(xì)止血，將手指探入胸腔內(nèi)了解是否存在胸膜粘連，必要情況下，應(yīng)用手指將切口周圍粘連局部分開，而后將10.5mm開放式套管置入胸腔內(nèi)，再將10mm胸腔鏡經(jīng)套管放入胸膜腔探查，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)檢查患者的具體病變及胸內(nèi)器官等情況。在胸腔鏡引導(dǎo)直視下，結(jié)合具體病變情況另做1～2個(gè)操作切口完成手術(shù)操作。若手術(shù)操作難度較大，則可適當(dāng)選取其中1個(gè)切口將其擴(kuò)大到6～8cm，輔助此小切口協(xié)助完成胸腔鏡手術(shù)。

2 結(jié)果

98例手術(shù)患者中，其中18例患者因術(shù)中胸膜粘連嚴(yán)重、出血止血困難、術(shù)中冰凍切片為肺癌等原因轉(zhuǎn)行開放式手術(shù)，2例患者肺大皰術(shù)后持續(xù)漏氣，故行二次手術(shù)處理。術(shù)后無患者出現(xiàn)肺部、胸腔、切口感染，無術(shù)后出血，有輕微痛感，但均在可承受范圍內(nèi)。胸引管拔出時(shí)間為5～9天，術(shù)后3～18天出院，平均住院時(shí)間為（9.8±1.3）天，針對(duì)出院患者3～6個(gè)月的跟蹤隨訪，所有患者均在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)工作及體力勞動(dòng)，無切口長期疼痛現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

伴隨著電視胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，VATS手術(shù)在診斷及治療胸部病變的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)日漸突出，且隨著VATS適應(yīng)證的應(yīng)用范圍越來越廣，各種較為常規(guī)的剖胸手術(shù)均可采用VATS進(jìn)行治療。

3.1 胸腔鏡手術(shù)用于肺大皰切除術(shù)、肺破裂縫合修補(bǔ)術(shù)臨床療效觀察 肺大泡破裂多會(huì)同時(shí)引起自發(fā)性氣胸，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道了解到肺破裂因引發(fā)自發(fā)性氣胸，故不少患者同時(shí)伴隨有血胸癥狀，早期將胸腔閉式引流管二根置入到患者體內(nèi)，再通過負(fù)壓吸引對(duì)其進(jìn)行治療，能夠取得較好的治療效果，但若引流時(shí)間過長，又容易給患者造成過大刺激，造成疼痛等癥狀[3]。本組資料中，47例行肺大皰切除術(shù)，3例行肺破裂縫合修補(bǔ)術(shù)，患者均出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，術(shù)中觀察到患者肺臟表面有大小不等的肺大皰和索帶存在粘連，故術(shù)中采用電灼將帶狀粘連切除，并及時(shí)處理漏氣或出血等癥狀，再運(yùn)用腔鏡切割縫合器對(duì)破裂肺進(jìn)行縫合或?qū)⒎未蟀捛谐?，隨后通過常規(guī)沖洗，檢查是否出現(xiàn)漏氣現(xiàn)狀，若進(jìn)行一下處理，手術(shù)時(shí)間通常在45～65min內(nèi)，患者術(shù)后仍需持續(xù)帶4～6天的胸腔閉式引流管，其中，2例患者肺大皰術(shù)后持續(xù)漏氣，經(jīng)二次手術(shù)處理后，均恢復(fù)良好。

3.2 胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸的臨床療效觀察 本組資料中，4例行凝固性血胸清除術(shù)，行血胸閉式引流術(shù)后出現(xiàn)引流不暢，行胸腔鏡手術(shù)清理，因血液長時(shí)間堆積在胸腔內(nèi)，未得到及時(shí)的清理，最終形成血胸[4]。甚至1例患者形成包裹。經(jīng)胸腔鏡的指引，仔細(xì)分離粘連，再進(jìn)入到血凝塊中采用卵圓鉗將血凝塊逐一夾碎，用吸引管將其吸除，通過鈍性和銳性相結(jié)合的方式將肺表面的纖維膜分離出來，再將對(duì)其一一清理，最后采用生理鹽水對(duì)胸腔進(jìn)行清理，檢查是否存在漏氣，即可置入胸腔閉式引流管，手術(shù)時(shí)間為50～90min內(nèi)，術(shù)后5～7天即可拔除引流管，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.3 胸腔鏡手術(shù)治療其他臨床療效觀察 本組資料中，另行11例胸膜活檢術(shù)，24例周圍性肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，4例周圍型肺轉(zhuǎn)移癌楔形切除術(shù)，2例后縱隔腫塊切除術(shù)，3例心包開窗引流術(shù)，1例膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)，通過胸腔鏡手術(shù)治療，盡管其中18例患者因胸膜粘連嚴(yán)重、出血止血困難、術(shù)中冰凍切片為肺癌等原因轉(zhuǎn)行開放式手術(shù)，但其余患者均在胸腔鏡手術(shù)的治療下恢復(fù)健康，且達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，且術(shù)后無患者出現(xiàn)肺部、胸腔、切口感染，無術(shù)后出血，有輕微痛感，但均在可承受范圍內(nèi)，手術(shù)時(shí)間分別在70～135min不等，術(shù)后引流管在7～9天內(nèi)拔除。

總而言之，胸腔鏡手術(shù)是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，也是未來胸外科發(fā)展的方向。其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)有效降低手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的傷害，受到了廣大醫(yī)生的青睞和患者的認(rèn)可[5]。隨著患者對(duì)微創(chuàng)診療技術(shù)的強(qiáng)烈需求和胸腔鏡技術(shù)的日趨成熟，其適用范圍不斷擴(kuò)大，該技術(shù)不僅有效減輕患者的損傷與痛苦，還可縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療成本，值得臨床推廣。

[1]羅國軍,張利,陳曉波,等.電視胸腔鏡治療胸部腫瘤患者86例分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(5):884-885.

[2]熊健憲,賴政洪,肖駿琦,等.經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(12):1299-1301.

[3]劉斌,安樂,朱家宏,等.胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(16):57-58.

[4]趙杰,孫明軒.氣道峰壓法雙腔支氣管導(dǎo)管定位在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(4):81-82.

[5]賀大璞,龍超眾,韋兵,等.136例胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(4):392-394.