侯良超，林孝坤，呂敏，張浩川，陳肖鳴

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院 小兒外科， 浙江 溫州 325027）

·臨床經(jīng)驗·

改良Alvarado評分系統(tǒng)與嬰幼兒闌尾炎術(shù)后病理相關(guān)性分析

侯良超，林孝坤，呂敏，張浩川，陳肖鳴

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院 小兒外科， 浙江 溫州 325027）

目的：探討改良Alvarado評分系統(tǒng)與嬰幼兒闌尾炎術(shù)后病理的相關(guān)性，為嬰幼兒闌尾炎診斷提供依據(jù)。方法：回顧性分析本科室自2008年1月至2013年3月間120例4歲以下闌尾炎手術(shù)患兒的臨床資料，以陣發(fā)性哭吵或腹痛及腹脹壓痛代替轉(zhuǎn)移性腹痛及右下腹壓痛進行改良評分，并對Alvarado系統(tǒng)評分結(jié)果與病理診斷進行分析。結(jié)果：120例患兒資料經(jīng)改良Alvarado評分系統(tǒng)判斷，與病理分級呈正相關(guān)（r=0.39，P＜0.01）；在預(yù)測進展型病理闌尾炎病例時，評分系統(tǒng)靈敏度為96.5%，準確度為92.5%。結(jié)論：改良Alvarado評分系統(tǒng)主要針對嬰幼兒闌尾炎的臨床表現(xiàn)，包括病史和體檢等，對有效提高嬰幼兒闌尾炎診斷的準確率，減少穿孔危險上有重要價值。

闌尾炎，嬰幼兒；病理診斷；Alvarado評分

嬰幼兒闌尾炎一般指4歲以內(nèi)小兒發(fā)生的闌尾炎，早期臨床診斷較困難，除超聲及CT等輔助檢查外，臨床上亦有幾種評分標準可以幫助診斷。本研究采用改良Alvarado評分系統(tǒng)回顧性分析我院自2008年1月至2013年3月間120例嬰幼兒闌尾炎的診治資料，試圖探討嬰幼兒闌尾炎更快捷有效的診斷方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組共統(tǒng)計4歲以下嬰幼兒闌尾炎120例，其中男84例，女36例，男女性別比為2.3: 1；年齡21～46個月，中位年齡35個月。同期本科收治4歲以上兒童闌尾炎1286例，嬰幼兒闌尾炎所占比例約為8.5%。本組病例行闌尾切除術(shù)43例，闌尾切除加腹腔沖洗引流術(shù)76例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜附著不良1例，腸粘連1例，予行闌尾切除加腹腔沖洗引流加腸粘連松解術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)腸粘連腸梗阻2例，腹腔殘余感染1例，其余患兒術(shù)后恢復(fù)順利。

1.2 方法采用改良Alvarado評分系統(tǒng)[1]，以陣發(fā)哭吵或腹痛及腹脹壓痛替代轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹壓痛（見表1）。習(xí)慣上，我們把闌尾病變根據(jù)術(shù)后病理診斷分為單純性、化膿性、壞疽性和穿孔性四類，而把后三類統(tǒng)稱為進展型闌尾炎[2]。

表1 改良Alvarado評分系統(tǒng)方法及臨床資料

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。采用方差分析、相關(guān)分析等方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷本組120例中，單純性6例（占5.0%），化膿性42例（占35.0%），壞疽性和穿孔性72例（占60.0%）。

2.2 改良Alvarado評分系統(tǒng)統(tǒng)計本研究120例經(jīng)改良評分后，分值在0～4分0例；5～6分17例，其中單純型2例（占11.8%），進展型15例（占88.2%）；7～10分103例，其中單純型4例（占3.9%），進展型99例（占96.1%）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，評分分值與病理分級呈正相關(guān)（r=0.39，P＜0.01）。在預(yù)測進展型病理的病例時，若我們把評分系統(tǒng)的分值截止點設(shè)為7分，則在本組120例中≥7分的有103例，其中進展型有99例，在＜7分的病例中，有15例為進展型，因此，其靈敏度（Se）為86.8%，特異度（Sp）為33.3%，陽性預(yù)測值（PPV）為96.1%，陰性預(yù)測值（NPV）為11.8%，準確度（Ac）為84.2%；如果按照分值截止點為6分，本組病例中≥6分的有115例，其中進展型有110例，而在＜6分的病例中，有4例為進展型，故Se為96.5%，Sp為16.7%，PPV為95.7%，NPV為20.0%，Ac為92.5%，結(jié)果見圖1。

圖1 不同分界點下改良Alvarado評分系統(tǒng)各個測定值

3 討論

急性闌尾炎是兒童腹痛最常見的原因之一，可發(fā)生于各個年齡段的小兒，6～12歲是發(fā)病高峰[4]。年齡越小，其發(fā)病率越低，故嬰幼兒闌尾炎的發(fā)病率要低于4歲以上兒童。但由于臨床上病史詢問困難，家屬敘述病史不清，臨床表現(xiàn)不典型及檢查不配合等原因，嬰幼兒闌尾炎很容易被誤診為內(nèi)科疾病，如上呼吸道感染、腹瀉病等。并且由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，對疾病抵抗力差，在患該病時，進展速度較快，如不能早期及時明確診斷并加以干預(yù)，容易發(fā)生闌尾穿孔甚至彌漫性腹膜炎。同時，嬰幼兒闌尾炎的臨床表現(xiàn)變化多樣，容易被一些全身非特異性病癥所掩蓋，在日常的臨床工作中，常會出現(xiàn)假陽性的診斷，而對患兒實施不必要的急診手術(shù)。因此，早期診斷并確定正確的手術(shù)干預(yù)時機非常重要。

為了輔助診斷，臨床上產(chǎn)生了幾種對闌尾炎的評分系統(tǒng)，其中比較著名的是1986年由Alvarado[1]設(shè)計、后經(jīng)Kalan等[5]改良，而形成的一種以臨床癥狀、體征及實驗室檢查為標準的的8項10分的評分系統(tǒng)，現(xiàn)已被廣泛接受。Macklin等[6]認為這是一種對明確那些疑似闌尾炎患兒診斷的非常敏感的工具。由于嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，缺乏語言表達能力，對疼痛的定位不清等因素，嬰幼兒常不能準確表達腹痛的性質(zhì)和腹痛的位置，故多無轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的特點，而代之以哭吵不安來表達腹痛，常為陣發(fā)性哭吵。同時，罹患闌尾炎的嬰幼兒，常有腹脹、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，并且較喜屈膝側(cè)臥位，有手捧腹部的姿勢，拒絕觸摸，特別當觸及其腹部時哭鬧加重，因此，我們以陣發(fā)哭吵或腹痛及腹脹壓痛替代轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹壓痛行改良Alvarado評分系統(tǒng)來評價。

Alvarado認為評分分值≥7分需積極手術(shù)治療，5～6分宜嚴密觀察，隨時可能進展成≥7分而考慮手術(shù)，如分值≤4分，僅做一般觀察[1，5]，并且在其他的相關(guān)文獻報道中，7分作為分界點是一直被沿用著的[7-9]。根據(jù)本研究結(jié)果，若把評分系統(tǒng)分值分界點定位7分，則在預(yù)測進展型病理的病例時，其Se為86.8%，Sp為33.3%，PPV為96.1%，NPV為11.8%，Ac為84.2%；Sun等[10]報道，如果把分界點定為6分，在預(yù)測患者罹患闌尾炎時，會有更高的靈敏度和陰性預(yù)測值；相比傳統(tǒng)的7分作為分界點，6分可能會更適合。本研究經(jīng)過評分，如以6分作為分界點，則Se為96.5%，Sp為16.7%，PPV為95.7%，NPV為20.0%，Ac為92.5%。由此可見，在預(yù)測嬰幼兒闌尾炎進展型病理的病例時，以6分作為分界點，擁有更高的靈敏度和準確度，但假陽性率相對增高，可能跟本研究樣本量小有關(guān)。

根據(jù)本研究結(jié)果，不難看出，以陣發(fā)哭吵或腹痛及腹脹壓痛替代轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹壓痛進行改良的Alvarado評分系統(tǒng)作為一種嬰幼兒闌尾炎的診斷工具，它的敏感性要比臨床醫(yī)師的經(jīng)驗型主觀判斷更加優(yōu)越，特別是診斷不明確時，具有更高的準確性。兼之它有使用方便（我們建議評分≥6分，即行急診手術(shù)）、可以在病程中動態(tài)地評估患兒的病情變化等特點，此評分系統(tǒng)能有效提高疑似急性闌尾炎的嬰幼兒病例的早期診斷準確率，并能減少穿孔的發(fā)生。

需要特別指出的是，此種改良Alvarado評分系統(tǒng)作為嬰幼兒闌尾炎的一種輔助診斷工具，本身有其局限性，一是嬰幼兒闌尾炎有臨床表現(xiàn)多樣化、腹部體征不明顯等特點，因此在評分時會有偏差；另外，此評分系統(tǒng)的假陽性率較高。因此，在實際臨床應(yīng)用中，要求兒科醫(yī)師要耐心詢問病史，腹部檢查要認真仔細，手法要準確輕柔，必要時反復(fù)查體，力求其準確性，并結(jié)合其他檢查方法（如腹腔穿刺、腹部B超、CT等）綜合分析，才能獲得最準確的診治方案。

[1]Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis[J]. Ann Emerg Med, 1986, 15(5): 557-564.

[2] James A, Marc l, Jay L, et al. Pediatric surgery[M]. Appendicitis, 93: 1369, 1998.

[3]Nasiri S, Mohebbi F, Sodagari N, et al. Diagnostic values of ultrasound and the Modified Alvarado Scoring System in acute appendicitis[J]. Int J Emerg Med, 2012, 6, 5(1): 26.

[4]林孝坤, 蔡景理, 陳肖鳴, 等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療兒童急性闌尾炎的比較[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012, 42(2): 157-159.

[5]Kalan M, Rich AJ, Talbot D, et al. Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study[J]. Ann R Coll Surg Engl, 1994, 76(6): 418-419.

[6]Macklin CP, Radcliffe GS, Merei JM, et al. A prospective evaluation of the modified Alvarado score for acute appendicitis in children[J]. Ann R Coll Surg Engl, 1997, 79(3): 203-205.

[7]Horzic M, Salamon A, Koplijar M, et al. Analysis of scores in diagnosis of acute appendicitis in women[J]. Coll Anropol, 2005, 29(1): 133-138.

[8]Flum DR, Koepsell T. The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis: nationwide analysis[J]. Arch Surg, 2002, 137(7): 799-804.

[9]Old JL, Dusing RW, Yap W, et al. Imaging for suspected appendicitis[J]. Am Fam Physician, 2005, 71(1): 71-78.

[10]Sun J, Noh HW, Min YG, et al. Receiver operating characteristic analysis of the diagnostic performance of a computed tomographic examination and the Alvarado score for diagnosing acute appendicitis: emphasis on age and sex of the patients[J]. J Comput Assist Tomogr, 2008, 32(3): 386-391.

（本文編輯：吳健敏）

Analysis of modified Alvarado scoring system and its correlation with pathological grades of acute appendicitis in infants

HOU Liangchao, LIN Xiaokun, LV Min, ZHANG Haochuan, CHEN Xiaoming.
Department of Pediatric Surgery, Yuying Children’s Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the application of the modified Alvarado scoring system in infant acute appendicitis, and provide the diagnostic basis to infant appendicitis.Methods:The clinical data of 120 cases of infants who had undergone appendectomy form 2008 to 2013 in the Department of Pediatric Surgery of Yuying Children’s Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University were analyzed retrospectively. We used paroxysmal crying abdominal pain and bloating instead of migration of pain and right lower quadrant tenderness, and analyzed the results of Alvarado scoring system with pathological diagnosis.Results:The scores of 120 cases of infants correlated positively with pathological grades (r=0.39, P<0.01). And the sensitivity and accuracy of the Alvarado scoring system were 96.5% and 92.5% respectively, when we used the score for predicting infants acute appendicitis with the advanced pathological grades.Conclusion:It shows that the modified Alvarado score system is mainly aimed at the clinical manifestations, including medical history and physical examination, etc. And it is useful in infant appendicitis for improving diagnosis accuracy and reducing the risks of perforation.

appendicitis, infant; pathological diagnosis; Alvarado score

R726

B

1000-2138（2014）01-0048-03

2013-05-13

侯良超（1988-），男，山東菏澤人，碩士生。

陳肖鳴，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：cxm@wzmc.edu.cn。