鄭建雷，嚴沛元，王海清

（1.浙江省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 杭州 310014；2.浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū) 內(nèi)科，浙江杭州 310024）

·論 著·

非瓣膜性心房顫動與腦梗死的相關(guān)因素分析

鄭建雷1，嚴沛元2，王海清1

（1.浙江省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 杭州 310014；2.浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū) 內(nèi)科，浙江杭州 310024）

目的：探討非瓣膜性心房顫動患者血小板平均體積（MPV）、纖維蛋白原（FI）、左房內(nèi)徑（LAD）與缺血性腦梗死之間的關(guān)系。方法：選取165位平均年齡（75.8±7.6）歲的慢性心房顫動患者，根據(jù)CT和/或MRI檢查確診為腦梗死，分為心房顫動合并腦梗死（n=80）和單純心房顫動（n=85），分別評估兩組患者CHA2DS2-vasc積分、MPV、FI、LAD、血壓、血脂和腎功能之間的差異。結(jié)果：心房顫動合并腦梗死和單純心房顫動患者在CHA2DS2-vasc積分（P＜0.001）、MPV（P＜0.001）、FI（P=0.002）、血清脂蛋白（a）（P=0.017）、LAD（P＜0.001）、空腹血漿葡萄糖（P=0.034）之間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，logistic回歸分析顯示CHA2DS2-vas、MPV、FI、LAD是心房顫動相關(guān)腦梗死的獨立危險因素。結(jié)論：除CHA2DS2-vasc評分系統(tǒng)外，聯(lián)合測定MPV、FI和LAD預(yù)測非瓣膜性心房顫動發(fā)生腦梗死具有重要的臨床價值。

心房顫動；腦梗死；血小板平均體積；纖維蛋白原；左房內(nèi)徑

心房顫動是導(dǎo)致缺血性腦卒中和其他器官組織發(fā)生血栓栓塞事件最主要的心律失常。心房顫動與年齡之間存在密切的關(guān)系，隨著我國進入老齡化階段，因心房顫動導(dǎo)致的腦卒中事件將逐年上升。盡管CHA2DS2-vasc是目前預(yù)測非瓣膜性心房顫動發(fā)生缺血性腦卒中較可靠的評分系統(tǒng)[1]，但是，由于左心房解剖結(jié)構(gòu)的改變，血小板的激活和凝血系統(tǒng)的亢進，引起左房內(nèi)血液靜止并易于形成血栓，一旦左心房內(nèi)血栓脫落，將導(dǎo)致缺血性腦卒中事件的發(fā)生。因此，血液流變學(xué)異常和左房結(jié)構(gòu)重塑，在心房顫動與缺血性腦卒中的關(guān)系中扮演重要的作用[2-4]。本研究將探討除CHA2DS2-vasc評分系統(tǒng)外，血小板平均體積（MPV）、纖維蛋白原（FI）和左房內(nèi)徑（LAD）是否與非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生缺血性腦梗死之間存在相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料2012年1月-2013年6月因新發(fā)急性缺血性腦梗死在本院住院患者，選取心房顫動合并腦梗死患者80例，對照組為年齡和性別相匹配的單純心房顫動患者85例。缺血性腦卒中診斷根據(jù)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標準，同時行頭顱CT和/或MRI明確診斷腦梗死。本研究心房顫動包括持續(xù)性和永久性心房顫動，根據(jù)2008心房顫動的診斷與藥物治療（中國專家共識）的診斷標準。排除標準：風(fēng)濕性心臟病、血液病、腦出血史、各種急慢性感染、嚴重肝腎功能不全、嚴重心功能不全（NYHA III級～IV級）、2周內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征、2個月內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷及手術(shù)史。

1.2 臨床資料收集分別記錄兩組入院時年齡、性別、吸煙史、血壓、服用抗血小板藥物、抗凝藥物，以及CHA2DS2-vasc積分，其中CHA2DS2-vasc積分不包括入院時腦梗死積分項目。抽取入院后48 h內(nèi)空腹靜脈血，在標準化的中心實驗室檢測血常規(guī)、FI、生化指標如空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C）、血清脂蛋白（a）以及腎功能。

1.3 心臟心動圖數(shù)據(jù)根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會，左側(cè)臥位下取胸骨旁左室長軸切面，運用M型或二維超聲心動圖，在心室收縮末期，測量主動脈后壁到左房后壁間的距離為LAD[5]，左室射血分數(shù)根據(jù)Teichholz公式或Simpson法測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。連續(xù)變量以±s表示，分類變量以頻數(shù)表示。計數(shù)資料比較用x2檢驗，連續(xù)型變量的兩組間比較，正態(tài)分布者采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布者采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。研究變量與腦梗死之間的關(guān)系經(jīng)logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征單純心房顫動患者與心房顫動合并腦梗死患者在血清脂蛋白（a）、FPG、MPV、LAD、以及CHA2DS2-vasc積分之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

2.2 多變量分析將表1中兩組在單變量分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異的參數(shù)以及年齡、性別、吸煙、收縮壓、LDL-C、BUN、SCR、UA、LVEF等多個心血管危險因素經(jīng)logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)除CHA2DS2-vasc積分外，MPV、FI和LAD是非瓣膜性心房顫動發(fā)生腦梗死的獨立危險因素（見表2）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 多變量logistic分析

3 討論

心房顫動是導(dǎo)致缺血性腦血管事件最主要的心律失常，心房顫動的發(fā)生率與年齡有密切的相關(guān)性，隨著我國人口老齡化的趨勢，心房顫動的發(fā)生率逐年增加，最新的研究報道，80歲以上的老年人罹患心房顫動的比例高達10%左右[6]。本研究發(fā)現(xiàn)心房顫動合并腦梗死的患者中，除CHA2DS2-vasc積分顯著增高外，血清脂蛋白（a）、FPG、MPV、FI和LAD與對照組之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，而logistic回歸分析提示CHA2DS2-vasc積分、MPV、FI和LAD是心房顫動患者發(fā)生缺血性腦梗死的獨立危險因素。

CHA2DS2-vasc積分包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、既往腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、血管病變（外周血管病變或冠心?。⑴?。其中年齡≥75歲和既往腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/均為2分，年齡在65～74歲為1分，其余各點為1分，總共9分。由于CHA2DS2-vasc積分包括了多個心血管疾病的危險因素，CHA2DS2-vasc積分在心房顫動發(fā)生缺血性卒中的臨床研究中具有良好的預(yù)測價值[1]。本研究也發(fā)現(xiàn)兩組之間CHA2DS2-vasc積分存在明顯的差異，糾正了多個其他心血管危險因素后，CHA2DS2-vasc積分仍是心房顫動發(fā)生腦梗死事件強有力的預(yù)測因子。

既往的研究發(fā)現(xiàn)左房大小與腦梗死之間存在相關(guān)性，左房增大往往與心室舒張順應(yīng)性下降和內(nèi)皮功能受損相伴隨，擴大的左房導(dǎo)致心房內(nèi)血流緩慢易于形成血栓，而心房顫動患者由于心房的無節(jié)律顫動，更易于造成血流緩慢和附壁血栓形成，進而導(dǎo)致栓子脫落發(fā)生血管栓塞事件[7]。MPV的大小與血小板的功能相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)增大的MPV代表著血小板功能的活化，包括血小板的聚集，血栓素A2、血小板因子4和β-血小板球蛋白的釋放增加[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)增大的MPV與心肌梗死、腦梗死和慢性血管事件相關(guān)，并且是心肌梗死和腦梗死的不良預(yù)測因子[9-10]。FI是凝血系統(tǒng)中的關(guān)鍵因子，F(xiàn)I水平升高通過與血小板膜上的受體結(jié)合促進血小板聚集、刺激平滑肌細胞增生和遷移，增加脂質(zhì)在斑塊中的聚集，是動脈硬化和血栓形成的關(guān)鍵[11]。因此，MPV、血漿FI水平和LAD大小在預(yù)測心房顫動血栓形成過程中扮演重要的角色。

血清脂蛋白（a）是一種類LDL-C脂蛋白，是由載脂蛋白B-100結(jié)合載脂蛋白（a）組成的二聚體。其中載脂蛋白（a）與纖溶酶原激活物具有高度一致的同源性，與之競爭FI上的受體，抑制纖溶酶原激活物對纖維蛋白的降解作用，在血栓形成方面起著重要的作用[12]。血清脂蛋白（a）還具有增加內(nèi)皮細胞細胞間黏附分子-1（ICAM-1）的表達、降低NO的利用、促進基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2和MMP-9的活化等作用，與粥樣斑塊形成和心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。而血清脂蛋白（a）與缺血性腦卒中的關(guān)系存在不一致性[13-14]，本研究發(fā)現(xiàn)血清脂蛋白（a）在單純心房顫動與心房顫動合并腦梗死兩組之間存在差異，但多變量回歸分析揭示其并不是心房顫動發(fā)生腦梗死事件的獨立危險因素，可能是血清脂蛋白（a）與缺血性腦卒中的不同類型，以及不同研究人群之間存在異質(zhì)性相關(guān)。而兩組FPG差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高有關(guān)。

本研究的不足之處在于，盡管采用統(tǒng)一的標準胸骨旁切面行M型超聲心動圖測量LAD，但限于操作者的經(jīng)驗，不可避免造成LAD測量值的偏差，而左房容積更能代表左房大小，因此，選擇更大的樣本并用左房容積評價左房大小，在判斷左房大小和腦卒中的關(guān)系更有指導(dǎo)意義。其次，MPV隨著血標本存放時間的延長而相應(yīng)輕微增大，因此設(shè)計血標本測定時間的統(tǒng)一性將減少標本存放時間對MPV的影響。血漿FI是一種急性相蛋白質(zhì)，且與腦血管事件的預(yù)后相關(guān)，但在腦血管應(yīng)急狀態(tài)下的測定值可能與無事件時存在偏差[15]。最后，由于本研究是橫斷面的研究，難以評價MPV、FI和LAD在心房顫動所致腦梗死之間的因果關(guān)系，且樣本數(shù)較少，可能造成某些因素在統(tǒng)計學(xué)上的偏倚。因此，設(shè)計更大樣本量的前瞻性研究評價三者與缺血性腦梗死之間的關(guān)系值得期待。

總之，我們發(fā)現(xiàn)除CHA2DS2-vasc評分外，MPV、FI水平和LAD與心房顫動發(fā)生腦梗死密切相關(guān)，這說明心房顫動患者左房結(jié)構(gòu)和血液流變學(xué)性質(zhì)改變，明顯增加腦血管事件的發(fā)生。而本研究中使用口服抗凝劑的比例不足10%，因此，對于老年心房顫動患者，聯(lián)合檢測MPV、FI水平和LAD大小，評估心房顫動發(fā)生腦血管事件和指導(dǎo)抗凝治療具有重要的臨床意義。

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（本文編輯：吳健敏）

Analysis of the related factors between the nonvalvular atrial fibrillation and the cerebral infarction

ZHENG Jianlei1, YAN Peiyuan2, WANG Haiqing1.
1.Department of Cardiology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou, 310014; 2.Department of Internal Medicine, Wang Jiang Shan Hospital, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou, 310024

Objective: To explore the relationship among the mean platelet volume, fibrinogen and left atrial size and cerebral infarction in patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF).Methods:One hundred and sixtyfive patients with AF were divided into AF with and without cerebral infarction diagnosed with computed tomography (CT) and/or magnetic resonance imaging (MRI). CHA2DS2-vasc score, mean platelet volume, plasma fibrinogen, left atrial size, blood pressure, serum lipid level and renal function were detected in the enrolled population.Results:Compared with the patients without cerebral infarction, the AF patients with cerebral infarction showed higher level of CHA2DS2-vasc score (P<0.001), plasma fibrinogen (P=0.002), mean platelet volume (P<0.001), fasting plasma glucose (P=0.034), lipoprotein (a) (P=0.017) and larger left atrial size (P <0.001). After adjustment of multiple traditional cardiovascular risk factors, logistic regression analysis showed that mean platelet volume, plasma fibrinogen, left atrial size and CHA2DS2-vasc score were independent risk factors for AF-related cerebral infarction.Conclusion:Except CHA2DS2-vasc score, the combined index of mean platelet volume, plasma fibrinogen and left atrial size may also play an important role in predicting the occurrence of cerebral infarction in patients with AF.

atrial fibrillation; cerebral infarction; mean platelet volume; fibrinogen; left atrial size

R541

A

1000-2138（2014）01-0044-04

2013-07-14

鄭建雷（1977-），男，浙江樂清人，主治醫(yī)師，博士。