吳賢敏，上官翰京，陳曉云，張悅，李賀，陳建福

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 溫州 325015；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，福建 廈門 361000）

·臨床經(jīng)驗·

中西醫(yī)結(jié)合治療由喉咽反流導(dǎo)致的咽喉炎療效分析

吳賢敏1，上官翰京2，陳曉云1，張悅1，李賀1，陳建福1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 溫州 325015；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，福建 廈門 361000）

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療由喉咽反流（LPR）導(dǎo)致的咽喉炎的療效。方法：回顧性分析因咽喉不適而就診，反流癥狀指數(shù)量表（RSI）評分＞13分和/或反流檢查計分量表（RFS）評分＞7分為陽性，其中RFS評分陽性100例，RSI評分陽性105例，結(jié)合喉鏡檢查及臨床表現(xiàn)，診斷為LPR 105例。隨機(jī)數(shù)字表法分成三組（A組、B組和C組）。治療方法避免高脂、高糖、辛辣飲食及改變生活方式（如禁煙、酒，晚上9點后不再進(jìn)食）。A組35例予奧美拉唑[質(zhì)子泵抑制劑（PPI）]，多潘立酮片治療加用金參潤喉劑；B組35例，給予奧美拉唑，多潘立酮片治療；C組35例予奧美拉唑治療。3個月療程結(jié)束后觀察療效。結(jié)果：A組35例，顯效25例（占71.43%），有效7例（占20%），無效3例（占8.57%），總有效率91.43%；B組35例，顯效17例（占48.57%），有效5例（占14.29%），無效13例（占37.14%），總有效率62.86%；C組35例，顯效12例（占34.29%），有效6例（占17.14%），無效17例（占48.57%），總有效率51.43%。三組間的總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=13.788，P＜0.05）。組間比較：A組的總有效率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.563，P＜0.05），亦高于C組，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=11.830，P＜0.0125）；B組總有效率與C組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.933，P＞0.0125，三組總有效率兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)α’=α/2（k-1）=0.05/2×（3-1）=0.0125）?；颊哐屎聿恐饕Y狀緩解時間（周數(shù)）比較，A組較B組、C組所需時間短，B組較C組所需時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療由LPR導(dǎo)致的咽喉炎臨床療效更佳。

中西醫(yī)結(jié)合療法；喉咽反流；療效

喉咽反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）是指胃食管反流影響到喉與咽[1]，文獻(xiàn)報道有10%～50%喉部不適的患者與胃食管病變有關(guān)[2]。LPR現(xiàn)在越來越受到耳鼻咽喉科醫(yī)師的重視，是耳鼻咽喉科的常見病，其癥狀包括聲嘶、咳嗽、異物感、反復(fù)清嗓、發(fā)音困難和輕度吞咽困難等，喉鏡檢查時， 可見到喉咽后壁充血、水腫或潰瘍，聲門后區(qū)或聲門區(qū)充血和黏膜肥厚等。本資料回顧性分析了2010年3月-2011年4月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診病例資料完整的105例LPR患者，旨在觀察中西醫(yī)結(jié)合治療LPR導(dǎo)致的咽喉炎的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料患者就診時詳細(xì)詢問病史，由本科室同一位首診醫(yī)生指導(dǎo)患者填寫B(tài)elafsky等[3]

制定的反流癥狀指數(shù)量表（reflux symptom index，RSI）共9項，患者對每項癥狀有無及嚴(yán)重程度進(jìn)行自我評分（0～5分），RSI評分＞13分為陽性，反之為陰性。本科室另外一位醫(yī)生指導(dǎo)患者填寫B(tài)elafsky等[3]制定的反流檢查計分量表（reflux finding score，RFS），共8項，RFS評分＞7分為陽性，反之為陰性。其中RFS評分陽性100例，RSI評分陽性105例，結(jié)合喉鏡檢查及臨床表現(xiàn)，診斷LPR患者共105例，其中男55例，女50例，年齡22～68歲，平均（45.26±10.947）歲；病程最短2個月，最長5年，平均（29.03±14.785）月。無一例有耳鼻咽喉科手術(shù)史。所有患者均自愿加入本研究，同意接受相關(guān)檢查和治療，排除急性胃腸道病變及急性上呼吸道炎癥，排除扁桃體病變、莖突過長綜合征、腺樣體肥大、鼻咽癌、咽囊炎、會厭囊腫、咽喉部腫瘤，排除胃腸動力藥物、抑制胃酸藥物及胃黏膜保護(hù)藥物使用史。按隨機(jī)數(shù)字表法分成三組：A組男16例，女19例；B組男14例，女21例；C組男25例，女10例。

1.2 治療方法避免高脂、高糖、辛辣飲食及改變生活方式（如禁煙、酒，晚上9點后不再進(jìn)食）。 A組35例給予奧美拉唑[質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）]40 mg，每天2次，多潘立酮片（西安楊森制藥有限公司）10 mg，每天1次，均于飯前30 min服用治療，聯(lián)合金參潤喉劑20 mL，每天3次，飯后30 min服用治療。B組35例，給予奧美拉唑 40 mg，每天2次，多潘立酮片（西安楊森制藥有限公司）10 mg，每天1次，均飯前30 min服用治療。C組35例，給予奧美拉唑 40 mg，每天2次，療程3個月，所有患者依從性較好，在規(guī)定療程內(nèi)無中途退出及不能正規(guī)用藥者。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：“顯效”為咽喉部癥狀及水腫完全消失，喉鏡下可見咽喉部潰瘍愈合或黏膜充血消失；“有效”為主要癥狀明顯減輕，咽喉部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，炎癥減輕，喉鏡下可見咽喉部病變有所改善；“無效”為咽喉部癥狀及喉鏡下咽喉部病變均未見改善。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。抗酸治療前后三組癥狀緩解時間（周數(shù)）經(jīng)正態(tài)性檢驗及Bartlett方差齊性檢驗為近似正態(tài)分布、方差齊的資料采用±s表示，經(jīng)LSD-t檢驗進(jìn)行組間兩兩比較，組間總有效率比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3個月療程結(jié)束后觀察療效：A組35例，顯效25例（占71.43%），有效7例（占20.00%），無效3 例（占8.57%），總有效率為91.43%；B組35例，顯效17例（占48.57%），有效5例（占14.29%），無效13例（占37.14%），總有效率為62.86%；C組35例，顯效12例（占34.29%），有效6例（占17.14%），無效17例（占48.57%），總有效率為51.43%。三組間的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=13.788，P＜0.05）。三組患者有效率的兩兩比較：A組與B組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.563，P＜0.0125，三組總有效率兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)α’=α/2（k-1）=0.05/2×（3-1）=0.0125）、A組與C組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=11.830，P＜0.0125，三組總有效率兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)α’=α/2（k-1）=0.05/2×（3-1）=0.0125）；B組與C組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.933，P＞0.0125，三組總有效率兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)α’=α/2（k-1）=0.05/2×（3-1）=0.0125）。故認(rèn)為A組的總有效率高于B組跟C組，但不能認(rèn)為B組的總有效率與C組總有效率不等。三組患者各癥狀（咽異物感、慢性咳嗽、反復(fù)清嗓、聲嘶）緩解的時間（周數(shù)）經(jīng)LSD-t檢驗進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)A組與B組咽部異物感、慢性咳嗽、反復(fù)清嗓以及聲嘶緩解時間比較均有差別（x2值分別為6.58、8.84、9.31、7.34，均P＜0.05），B組與C組咽部異物感、慢性咳嗽、反復(fù)清嗓以及聲嘶緩解時間比較均有差別（x2值分別為18.51、16.23、17.95、19.75，均P＜0.05），A組與C組咽部異物感、慢性咳嗽、反復(fù)清嗓以及聲嘶緩解時間比較均有差別（x2值分別為11.99、7.11、8.57、12.25，均P＜0.05）。三組患者的各癥狀緩解時間（周數(shù)）經(jīng)正態(tài)性檢驗及Bartlett方差齊性檢驗為近似正態(tài)分布、方差齊的資料，經(jīng)單因素方差分析后均P＜0.05，故三組間咽部異物感、慢性咳嗽、反復(fù)清嗓以及聲嘶緩解時間（周數(shù)）均有差別。詳見表1。

表1 三組患者各癥狀緩解的時間（周數(shù)）的比較（n=35，±s）

表1 三組患者各癥狀緩解的時間（周數(shù)）的比較（n=35，±s）

咽部異物感175.729 0.000組別A組B組C組F P例數(shù)30 29 27緩解時間1.57±0.50 2.72±0.65 4.89±0.85慢性咳嗽133.329 0.000例數(shù)25 22 23緩解時間1.72±0.54 3.55±0.74 5.04±0.83反復(fù)清嗓161.757 0.000例數(shù)20 18 17緩解時間1.80±0.62 3.94±1.76 6.00±0.87聲嘶196.968 0.000例數(shù)28 25 23緩解時間1.75±0.65 3.12±0.60 5.52±0.79

3 討論

長期以來是否存在咽喉反流疾?。╨aryngopharyngeal reflux disease，LPRD）或僅僅是胃食管反流疾病（gastroesopageal reflux disease，GERD）的一部分，一直存在爭議，畢竟胃內(nèi)容物必須經(jīng)過食管才能到達(dá)喉咽部。但經(jīng)過多年的研究，普遍認(rèn)為LPRD明顯不同于GERD[4]。已有研究[5-6]表明LPR是不同于胃食管反流（gastroesopageal reflux，GER）的另外一種疾病，其主要致病因素是胃酸和胃蛋白酶。Reulbach等[7]對100名自愿者（平均年齡60歲）進(jìn)行調(diào)查，無反流病史或服用抗反流藥物，但是35%患者訴有一個或多個LPR癥狀，64%患者檢查符合LPR表現(xiàn)。

LPR引起咽喉損傷和出現(xiàn)癥狀的機(jī)制有：①在反流相關(guān)性咽喉炎的發(fā)病機(jī)制中，上食管括約肌起著重要的屏障作用，胃內(nèi)容物必須由食管賁門端反流至食管咽喉端并通過食管上括約肌進(jìn)入咽喉部才會引起咽喉的損傷。Shaker等[8]比較了反流性咽喉炎患者與健康人及典型GERD患者， 遠(yuǎn)咽喉端的食管酸暴露時間并未增加，但反流達(dá)到近咽喉端食管的機(jī)會明顯增加。②反流物對咽喉黏膜的損傷。胃酸、胃蛋白酶可與咽喉黏膜直接接觸引起反流相關(guān)性咽喉炎。Ylitalo等[9]研究發(fā)現(xiàn)，胃酸-胃蛋白酶對咽喉黏膜的直接接觸是引起此病的重要損傷因素。③迷走神經(jīng)刺激。迷走神經(jīng)末梢在酸性物質(zhì)的刺激下可引起反射性清嗓、慢性咳嗽，發(fā)生慢性難治性咽喉炎。研究表明，食管病變產(chǎn)生咽異物感取決于兩側(cè)迷走神經(jīng)在解剖和功能上與食管的密切關(guān)系，咽與食管有著共同的返射中樞和通路。④患者的生活習(xí)慣、精神心理等方面的影響因素。在反流性咽喉炎患者中，各種機(jī)制可能同時存在。LPR的診斷[10-11]主要依賴于：①癥狀（RSI評分）和纖維喉鏡檢查結(jié)果（RFS評分）；②PPI的試驗性治療被部分學(xué)者推薦為最有價值的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③24 h雙探針pH監(jiān)測是診斷LPR的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。但由于24 h雙探針pH監(jiān)測的普及程度和操作復(fù)雜繁瑣，在實際臨床應(yīng)用中如何精確定位上部傳感器的位置一直是最困擾的問題之一。本組資料由于條件原因并沒能采用LPR 24 h雙探針pH值監(jiān)測，本研究主要以RSI評分、RFS評分、喉鏡檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，作為臨床上LPR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前醫(yī)學(xué)界將PPI視為有效治療LPR的藥物，然而對治療時采用何種劑量、治療療程以及緩解標(biāo)準(zhǔn)等方面并未做出明確規(guī)定。普遍認(rèn)為采用該藥物治療一般需要較大劑量，且治療時間較長，為2～6個月。經(jīng)過臨床實踐及分析研究發(fā)現(xiàn)，多種因素都會導(dǎo)致LPR，單純的采用或結(jié)合胃動力藥物的方法，治療LPR導(dǎo)致的咽喉炎病癥效果不明顯。因此需要進(jìn)一步探索更為理想的治療方案。我國中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病為“梅核氣”，因肝氣旺而犯胃導(dǎo)致脾胃失調(diào)，胃氣上行，故津液不布，對癥治療應(yīng)采取舒肝、利咽潤喉的方法。中成藥金參潤喉劑的主要成分有玄參、地黃、金銀花、連翹、桔梗、射干、板藍(lán)根、甘草、冰片等，具有養(yǎng)陰生津，清熱解毒，消痰散結(jié)，利咽止痛效果，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其對咽喉局部充血水腫、糜爛、滲出等具有顯著治療效果。本研究治療方法上避免高脂、高糖、辛辣飲食及改變生活方式（如禁煙、酒，晚上9點后不再進(jìn)食），聯(lián)合奧美拉唑、多潘立酮片、金參潤喉劑治療LPR導(dǎo)致的咽喉炎比奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮片治療起效快而且效果佳，比單純用奧美拉唑起效更快而且效果更佳，這一結(jié)果與劉軍等[13]研究結(jié)果相似。而奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮片治療LPR導(dǎo)致的咽喉炎比單純用奧美拉唑緩解癥狀起效快，這與王海國等[14]研究結(jié)果一致，但總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0125），這可能與患者個體差異有關(guān)，或者與治療時間長短、藥物劑量等有關(guān)。聯(lián)合藥物治療LPR主要包括抑酸劑、促動力藥、抗酸劑和黏膜保護(hù)劑等。為了更好地控制LPR引起的咽喉部癥狀，本研究治療組中加用金參潤喉劑，中西醫(yī)結(jié)合治療LPR導(dǎo)致的咽喉炎療效顯著，在改善癥狀、縮短療程方面優(yōu)于西醫(yī)組，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究中的無效患者均行24 h雙探針pH監(jiān)測證實為LPR，延長奧美拉唑療程至6個月后癥狀緩解。因此，對于LPR導(dǎo)致的咽喉炎的診治可首先使用RSI和RFS排除一般慢性咽喉炎，對于RSI＞13分和/或RFS＞7分的患者給予聯(lián)合藥物治療，3個月無效者，進(jìn)行24 h雙探針pH監(jiān)測，進(jìn)一步明確診斷排除合并癥，這樣可以優(yōu)化使用醫(yī)療資源，也能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在臨床工作中，對于經(jīng)3個月聯(lián)合藥物治療無效的LPR患者，可延長PPI療程至6個月。

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（本文編輯：胡苗苗）

Analysis the effect of traditional Chinese combined with western medicine in treatment of pharyngitis caused by laryngopharyngeal reflux

WU Xianmin1, SHANGGUAN Hanjing2, CHEN Xiaoyun1, ZHANG Yue1, LI He1, CHEN Jianfu1.
1.Department of Otorhinolaryngology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Otorhinolaryngology, the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen, 361000

Objective: To investigate the effect of Chinese traditional combined with Western medicine in treatment of pharyngitis caused by laryngopharyngeal reflux.Methods:Retrospectively analysis of treatment for throat discomfort, reflux symptom index (RSI) score >13 points and (or) reflux finding score (RFS) >7 points were positive, of which the score of RSF positive was 100 cases, the score of RSI positive 105 cases, combined with laryngoscope examination and clinical manifestations, 105 cases were diagnosed as LPR. 105 cases were Randomly divided into three groups. the treatment method included avoiding high fat, high sugar, hot and spicy diet and changing lifestyle (such as smoking, alcohol and no longer eat after 9 pm). 35 cases in A group were treated with omeprazole [proton pump inhibitor (PPI)], domperidone and jingshen moisten throat agent therapy, 35 cases of B group were treated with omeprazole and domperidone therapy, 35 cases of C group were treated with omeprazole therapy. The curative effect was observed after the end of treatment for 3 months.Results:In group A, 25 cases (71.43%) were markedly effective, 7 cases (20%) were effective, 3 cases (8.57%) were invalid, the total effective rate was 91.43%; in group B, 17 cases (48.57%) were markedly effective, 5 cases (14.29%) were effective, 13 cases (37.14%) were invalid, the total effective rate was 62.86%; in group C, 12 cases (34.29%) were markedly effective, 6 cases (17.14%) were effective, 17 cases (48.57%) were invalid, the total effective rate was 51.43%. The difference was statistically significant (x2=13.788, P<0.05) when comparison of the total efficiency among the three groups. Comparison between the two groups: the total effective rate of A group was higher than that of B group, and the difference was statistically significant (x2=6.563, P<0.0125), the total effective rate of A group was higher than that of C group, and the difference was statistically significant (x2=11.830, P<0.0125). The total effective rate between B group and C group were no significant difference, and the difference had no statistically significant (x2=0.933, P>0.0125). Main symptom remission time (weeks) in throat department in the A group was shorter than that in the B group, also shorter than that in the C group, main symptom remission time in the B group in throat department was shorter than that in the C group, the differences were statistically significant (all P<0.05).Conclusion:Traditional Chinese combined with Western medicine had better clinical effect in the treatment of pharyngitis caused by LPR.

tcm wm therapy; laryng opharyngeal reflux; curative effect

R766

B

1000-2138（2014）01-0051-04

2013-02-27

吳賢敏（1982-），男，浙江溫州人，主治醫(yī)師，碩士。