周偉，皇甫玉爽，姚忠軍，秦夏冰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院骨Ⅱ科，湖北 十堰 442000)

隨著我國(guó)城市化和工業(yè)化的發(fā)展，手部外傷已是一種常見創(chuàng)傷類型，有時(shí)會(huì)伴有較嚴(yán)重的軟組織缺損。目前修復(fù)手部軟組織缺損的方法很多，尺動(dòng)脈腕上支皮瓣因具有操作性好、不損傷主要血管、皮瓣外形滿意等優(yōu)點(diǎn)[1]，已被顯微外科醫(yī)生廣泛使用。自2009年9月至2013年6月應(yīng)用此皮瓣急診狀態(tài)下一期修復(fù)手部創(chuàng)面20 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2009年9月至2013年6月收治的手部缺損并急診行尺動(dòng)脈腕上支皮瓣修復(fù)的患者共20 例，男16 例，女4 例；年齡19～52 歲，平均28.5 歲。缺損類型：手背11 例，手掌6 例，腕部3 例。受傷類型：機(jī)器絞傷11 例，車禍5 例，重物砸傷4 例。轉(zhuǎn)位皮瓣面積在6.0 cm×4.0 cm～18.0 cm×9.0 cm之間。

1.2 手術(shù)方法 20 例均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前創(chuàng)面清洗干凈，急診行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，修復(fù)骨折、重要的血管、神經(jīng)和肌腱。設(shè)計(jì)皮瓣：術(shù)前均用超聲多普勒血流儀探測(cè)尺動(dòng)脈腕上皮支穿出點(diǎn)，以豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為軸線，以術(shù)前多普勒超聲儀聽取的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，一般旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于豌豆骨上4 cm左右，皮瓣形狀根據(jù)實(shí)際缺損情況而定，皮瓣遠(yuǎn)端可在豌豆骨平面，近端可達(dá)肱骨內(nèi)上髁兩側(cè)，兩側(cè)分別達(dá)前臂掌、背側(cè)正中線。首先于尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)切開深筋膜，將尺側(cè)腕屈肌腱牽向橈側(cè)，在尺側(cè)腕屈肌腱下方，尺動(dòng)脈尺側(cè)緣可見到尺動(dòng)脈腕上支自尺動(dòng)脈發(fā)出，確認(rèn)有腕上皮支進(jìn)入皮瓣后，再按設(shè)計(jì)線切開皮瓣四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣的近端向遠(yuǎn)端游離，必要時(shí)需縫合深淺筋膜數(shù)針以防皮瓣分離。在皮瓣近端解剖出前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，切斷后做好標(biāo)記。皮瓣蒂部應(yīng)保留3 cm的筋膜組織，必要時(shí)可帶寬1 cm的皮膚。術(shù)中全程注意徹底止血，皮瓣游離完畢，切斷蒂部皮膚，松開止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣經(jīng)皮膚明道轉(zhuǎn)移手部組織缺損處，若遇到肥胖患者致蒂部臃腫時(shí)蒂部表面可行植皮，以免蒂部過(guò)緊受壓。皮瓣供區(qū)小于5 cm可直接拉攏縫合，大于5 cm則取大腿全厚皮片植皮。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢前臂抬高30°～45°，石膏托于腕關(guān)節(jié)功能位固定1周，給予預(yù)防感染、擴(kuò)容對(duì)癥治療，無(wú)需應(yīng)用抗凝及抗痙攣藥物，局部烤燈保暖1周，及時(shí)更換敷料，觀察皮瓣皮溫、顏色及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)血管危象時(shí)及時(shí)處理。

2 結(jié) 果

本組病例19 例皮瓣全部存活，1 例在術(shù)后第3天逐漸出現(xiàn)皮瓣邊緣發(fā)黑，壞死寬度約2 cm，拆除部分縫線，換藥處理，術(shù)后14 d壞死范圍無(wú)明顯擴(kuò)大，局麻下行傷口清創(chuàng)二期縫合。1 例患者因肥胖導(dǎo)致蒂部肥厚，術(shù)中蒂部表面植皮，術(shù)后皮瓣及蒂部略顯臃腫，二期行皮瓣修整術(shù)后外觀滿意。所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，可見皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀滿意，顏色隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸接近周圍皮膚，皮瓣保護(hù)性感覺(jué)恢復(fù)，供區(qū)植皮全部存活，無(wú)明顯瘢痕增生。

典型病例為一32 歲男性患者，右手掌被電動(dòng)皮帶絞傷致皮膚軟組織缺損，缺損面積為14.0 cm×7.5 cm，急診行尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣修復(fù)缺損，術(shù)后皮瓣血運(yùn)正常，皮瓣色澤與周圍皮膚相近，外形滿意，隨訪12個(gè)月未出現(xiàn)手掌瘢痕攣縮(圖1～3)。

圖1 術(shù)前患者電動(dòng)皮帶絞傷致右手掌皮膚軟組織缺損

3 討 論

圖2 術(shù)后患者皮瓣血運(yùn)正常，皮瓣全部存活

圖3 隨訪12個(gè)月患者皮瓣色澤與周圍皮膚相近，外觀滿意

3.1 應(yīng)用解剖 尺動(dòng)脈腕上支皮瓣在1991年由張高孟等[1]首先報(bào)道應(yīng)用于臨床，尺動(dòng)脈腕上皮支在腕近端距豌豆骨(3.72±0.56) cm處自尺動(dòng)脈發(fā)出，行走于尺側(cè)腕屈肌腱下方，穿出尺側(cè)腕屈肌腱和伸肌腱間隙后分出縱行的升支和降支。升支血管長(zhǎng)約9.6 cm，其末端形成各級(jí)樹狀分支向前臂近端延伸，血供范圍近端可達(dá)肘橫紋，兩側(cè)可達(dá)前臂掌背側(cè)中線，腕上皮支有2條伴行靜脈，重要靜脈位于皮瓣軸心線上[2]，這兩套靜脈回流系統(tǒng)，保障了皮瓣的血供和回流。

3.2 術(shù)中注意點(diǎn) a)皮瓣手術(shù)的首要目的是保證皮瓣存活，因此確認(rèn)尺動(dòng)脈腕上支血管進(jìn)入皮瓣是術(shù)中重點(diǎn)，雖然尺動(dòng)脈腕上支的穿出位置較為恒定，但發(fā)生位置變異或缺失的概率也有10%左右[3]。在急診狀態(tài)下，則更需要注意此點(diǎn)，否則將帶來(lái)嚴(yán)重后果。如果急診探查尺動(dòng)脈腕上支發(fā)現(xiàn)其纖細(xì)或缺如，可繼續(xù)向上探查1 cm左右即可發(fā)現(xiàn)骨間前動(dòng)脈發(fā)出的腕背支，將其保留于皮瓣蒂內(nèi)也可使皮瓣成活[4]。b)術(shù)中在止血帶下操作，注意止血，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)時(shí)，也要將明顯的出血點(diǎn)徹底止血，以防止術(shù)后皮瓣下淤血，使皮瓣張力過(guò)大，影響皮瓣血運(yùn)和回流。另一方面避免淤血形成細(xì)菌培養(yǎng)基造成感染，使住院時(shí)間延長(zhǎng)和增加發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率。c)術(shù)中切取皮瓣蒂部要有足夠?qū)挾龋话?～3 cm，以保證靜脈回流，必要時(shí)可帶1 cm左右的皮膚。若患者體型過(guò)胖皮下脂肪過(guò)多導(dǎo)致蒂部臃腫，則皮膚可行“Z”形切開，縫合時(shí)不可強(qiáng)行拉攏，以免蒂部受壓，也可取刃厚皮片，少量打孔，覆蓋在蒂部表面，并與周圍皮膚縫合數(shù)針固定即可。d)供區(qū)若小于5 cm可直接拉攏縫合，若大于5 cm可行植皮。在植皮前供區(qū)近端可縫合數(shù)針以減少植皮面積，但張力不宜過(guò)大，否則既傷口不易愈合，還會(huì)增加腕部張力，致正中神經(jīng)、尺神經(jīng)卡壓損傷[5]。同時(shí)要注意近端縫合處皮膚“貓耳”畸形，必要時(shí)需修整后重新縫合。

4.3 急診使用尺動(dòng)脈腕上支皮瓣的優(yōu)點(diǎn) a)該皮瓣不僅適合手及腕部較小面積創(chuàng)面的修復(fù)，還可用于修復(fù)手部大片皮膚缺損，更適合急診手術(shù)中使用[6]，且皮瓣膚色與周圍皮膚接近，外觀美觀，不需要犧牲主要?jiǎng)用}，與傳統(tǒng)尺動(dòng)脈皮瓣相比，創(chuàng)傷更小，應(yīng)用范圍更廣。b)皮瓣內(nèi)包裹的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支轉(zhuǎn)移后可與尺神經(jīng)掌側(cè)皮支或背側(cè)皮支相吻合，使皮瓣擁有感覺(jué)。c)急診使用該皮瓣一期修復(fù)手部創(chuàng)面，安全可靠，不需要二次斷蒂，患者術(shù)后臥床時(shí)間短，無(wú)需嚴(yán)格的強(qiáng)迫體位，減輕了患者的痛苦，減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用，可以使患者早期回歸正常的生活和工作。

參考文獻(xiàn)：

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