皇甫佳文，朱裕昌，張清港

(上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

骶骨腫瘤早期診斷困難，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤巨大，且累及血管、神經(jīng)、直腸等。主要治療方法是以外科手術(shù)為主結(jié)合放療和化療的綜合治療，手術(shù)徹底切除腫瘤是較理想的方法。但骶骨腫瘤血供豐富，術(shù)中出血是外科醫(yī)生面臨的最棘手問題，有報(bào)道術(shù)中出血量可達(dá)3 900～37 000 mL[1]。大量出血常導(dǎo)致手術(shù)視野不清或失血性休克，嚴(yán)重影響腫瘤完整切除并產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和血液疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。近年來采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺留置腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，術(shù)中臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，以控制術(shù)中出血，取得良好效果，提高了骶骨腫瘤手術(shù)切除的徹底性和安全性?，F(xiàn)就低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)技術(shù)要點(diǎn)及國內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述。

1 腹主動(dòng)脈球囊阻斷的機(jī)制

骶骨及其周圍的血供主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及其腹主動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)。而骶骨腫瘤手術(shù)區(qū)的供應(yīng)血管主要是臀上動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈和發(fā)自腹主動(dòng)脈的骶正中動(dòng)脈。只有阻斷了腹主動(dòng)脈才能既阻斷骶正中動(dòng)脈的直接血供，也阻斷了骶正中動(dòng)脈與骶外側(cè)動(dòng)脈的間接血供及髂內(nèi)、外系統(tǒng)的側(cè)支循。這里所指的腹主動(dòng)脈是指腎動(dòng)脈平面以下的腹主動(dòng)脈，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺置入合適的雙腔球囊導(dǎo)管于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端和腹主動(dòng)脈分叉近端之間，骶骨腫瘤切除術(shù)開始前用生理鹽水或造影劑充盈球囊達(dá)到阻斷腹主動(dòng)脈、減少術(shù)中出血的目的。蔣京軍等[2]認(rèn)為，無需考慮球囊是否阻斷腸系膜下動(dòng)脈，因?yàn)榻^大部分人腸系膜下動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈之間存在良好的側(cè)支循環(huán)，阻斷其不會(huì)影響腸道的血運(yùn)。

2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的優(yōu)勢(shì)

在現(xiàn)代介入止血方法應(yīng)用之前，臨床上多采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和腹主動(dòng)脈套扎的方法來控制骶骨腫瘤術(shù)中出血。上述技術(shù)雖能減少出血[3]，但缺點(diǎn)亦很明顯：增加新傷口，加大創(chuàng)傷，手術(shù)操作復(fù)雜，可能損傷臨近大血管如腹主動(dòng)脈和神經(jīng)組織，增加了腫瘤種植轉(zhuǎn)移和傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。Feldman等[4]1975年首次報(bào)道用術(shù)前動(dòng)脈栓塞來控制骨腫瘤手術(shù)出血，取得了良好效果，目前已廣泛應(yīng)用于骶骨腫瘤的姑息治療及減少術(shù)中出血[4-6]。但骶骨腫瘤瘤體較大，側(cè)支循環(huán)豐富，該方法往往效果有限[5，7]。因存在栓塞血管再通和側(cè)支循環(huán)建立的問題，常要求在術(shù)后24 h內(nèi)手術(shù)，且存在周圍軟組織壞死、脊髓周圍神經(jīng)、下肢缺血性損傷及性功能障礙等并發(fā)癥[5，8]。20世紀(jì)90年代，陳莊洪[9]將球囊導(dǎo)管應(yīng)用于近軀干附近大血管損傷患者，取得了良好效果。隨后，張?zhí)m、朱杰誠等[10，11]將球囊導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于骶骨腫瘤切除術(shù)中，有效控制術(shù)中出血量，甚至有報(bào)道出血僅100～400 mL[12]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)創(chuàng)傷小，可操作性強(qiáng)，可有效控制骶骨腫瘤切除術(shù)中出血量，減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，是一種經(jīng)濟(jì)安全有效的方法[13]。

3 腹主動(dòng)脈球囊阻斷的適應(yīng)證和禁忌證

球囊導(dǎo)管最先應(yīng)用于血管介入治療領(lǐng)域[14]，其后也應(yīng)用于下肢大血管斷裂修復(fù)中[15]。張曉慶等[16]認(rèn)為，腹主動(dòng)脈球囊阻斷可廣泛用于骨盆部位巨大骨腫瘤、嚴(yán)重骨盆骨折及盆腔、盆底手術(shù)等。唐順等[17]認(rèn)為除了常規(guī)介入治療的禁忌外，對(duì)于血管造影顯示腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者應(yīng)禁用球囊阻斷，因?yàn)槠鋾?huì)明顯增加動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈夾層形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 腹主動(dòng)脈球囊阻斷的應(yīng)用

4.1 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的注意事項(xiàng) 應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷的關(guān)鍵點(diǎn)是球囊的位置必須準(zhǔn)確，球囊必須放置在雙側(cè)腎動(dòng)脈水平以下、腹主動(dòng)脈分叉水平以上，并妥善固定，位置偏高會(huì)阻塞腎動(dòng)脈開口引起腎臟缺血，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。黃斌等[18]認(rèn)為用造影劑充盈球囊優(yōu)于生理鹽水，術(shù)中可用C型臂X線機(jī)確認(rèn)球囊位置及形態(tài)。球囊大小應(yīng)選擇比腹主動(dòng)脈直徑大1～2 mm，既充分阻斷血流，又不至于損傷腹主動(dòng)脈[11，19]。球囊置入動(dòng)脈前一定要抽盡空氣，以免術(shù)中球囊破裂引起動(dòng)脈空氣栓塞。阻斷腹主動(dòng)脈的血流，連續(xù)時(shí)間不宜過長，國內(nèi)外資料一般認(rèn)為小于60 min比較安全[20-22]，如需二次阻斷需間隔10～15 min后再次充盈球囊，從而保證肢體供血，避免血管不可逆損傷和代謝性酸中毒發(fā)生。但也有研究指單次阻斷時(shí)間最長可大90 min[23，24]。也有學(xué)者提出首次阻斷最長可達(dá)到3 h，間隔10～15 min，第2次阻斷最好在60 min以內(nèi)，最長不能超過2 h[25]。

4.2 球囊阻斷的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施 急性腎損害是該技術(shù)可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，除術(shù)中必須確認(rèn)球囊位于腎動(dòng)脈開口以下，還需通過留置導(dǎo)尿管觀察尿量，若每小時(shí)尿量少于30 mL應(yīng)懷疑腎動(dòng)脈血流阻斷，應(yīng)及時(shí)調(diào)整球囊位置。為預(yù)防腹主動(dòng)脈阻斷后血栓形成，梅炯等[26]學(xué)者認(rèn)為可在阻斷腹主動(dòng)脈后靜注肝素0.5 mg/kg行部分肝素化，每30 min抽取靜脈血監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(activation clotting time，ACT)，維持ACT 200s左右。此外因腹主動(dòng)脈阻斷較大范圍內(nèi)改變了血液的流向和體內(nèi)分布，術(shù)中需嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整輸液速度，保持患者血壓穩(wěn)定。腫瘤切除后應(yīng)緩慢抽空球囊，觀察雙下肢血氧飽和恢復(fù)100%，同時(shí)手術(shù)區(qū)域無明顯活動(dòng)性出血后再逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后需壓迫穿刺點(diǎn)1 h，加壓包扎24 h。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者小便及雙下肢血液循環(huán)情況，并監(jiān)測(cè)腎功能變化。

4.3 球囊阻斷在骶骨腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用和進(jìn)展 20世紀(jì)90年代，鎮(zhèn)萬新等[27]首次應(yīng)用血管造影技術(shù)，將腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)應(yīng)用于骨盆及下腰椎腫瘤手術(shù)中控制出血，15 例骨盆腫瘤(14 例為骶骨腫瘤)平均出血800 mL，未發(fā)生下肢靜脈血栓形成、肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死、腎功能衰竭等并發(fā)癥。丁榮等[28]將該技術(shù)應(yīng)于42 例骶骨腫瘤切除術(shù)中，通過下肢血管超聲來評(píng)價(jià)阻斷效果，術(shù)中平均出血量為850 mL，3 例患者術(shù)后穿刺點(diǎn)局部血腫形成，經(jīng)保守治療后癥狀均好轉(zhuǎn)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。徐懋等[29]回顧分析11 例采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷和21 例未采用該技術(shù)的骶骨腫瘤切除術(shù)，阻斷組術(shù)中出血量為(1 223±348) mL，明顯低于對(duì)照組(3 519±978) mL。高國勇等[30]回顧36 例應(yīng)用腹主脈球囊阻斷技術(shù)和32 例應(yīng)用術(shù)前栓塞的骶骨腫瘤切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，球囊阻斷組手術(shù)時(shí)間為(149.19±73.81) min，術(shù)中出血量為(826.67±509.11) mL，有2 例骶神經(jīng)損傷；平均住院時(shí)間(26.054±7.08) d，術(shù)后恢復(fù)正常工作或生活時(shí)間(34.614±81.22) d；隨訪：半年復(fù)發(fā)率51.5%，1年復(fù)發(fā)率11%，2年復(fù)發(fā)率16%。對(duì)比對(duì)照組縮短了手術(shù)時(shí)間，減少出血量及并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，降低了復(fù)發(fā)率，是一項(xiàng)具有實(shí)用價(jià)值的臨床技術(shù)。雷雷等[31]也得出相似觀點(diǎn)。此外，周軍、陳文華等[32，33]采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)聯(lián)合術(shù)前栓塞控制骶骨腫瘤出血，取得良好效果。

血管造影技術(shù)價(jià)格昂貴，且操作技術(shù)要求較高，術(shù)中如需再次確認(rèn)球囊位置操作繁瑣。2007年Zhang等[34]報(bào)道通過足趾血氧飽和度來定位球囊和判斷球囊阻斷效果，并利用術(shù)中超聲來觀察腎動(dòng)脈血流。他們認(rèn)為通過球囊導(dǎo)管在腎動(dòng)脈下方注入造影劑，并不一定能很好的顯影腎動(dòng)脈，而利用超聲能直接觀察腎動(dòng)脈血流，更加簡(jiǎn)單、安全和經(jīng)濟(jì)。此法也需要術(shù)前排除血管病變。2008年Yang等[35]報(bào)道利用足背動(dòng)脈壓力感受器和超聲來定位球囊，判斷球囊阻斷效果，同樣利用超聲觀察腎動(dòng)脈血流，減少了放射暴露，降低了醫(yī)療費(fèi)用。2012年，熊婭琴等[36]報(bào)道經(jīng)腹彩色多普勒超聲引導(dǎo)下放置腹主動(dòng)脈球囊，通過足背動(dòng)脈壓力感受器來評(píng)價(jià)阻斷效果，并利用術(shù)前留置在胃底的食管超聲探頭來持續(xù)監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈血流。該方法最大的優(yōu)勢(shì)是可以持續(xù)監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈血流，避免術(shù)中無法及時(shí)判斷球囊的位置，球囊移位堵塞腎臟血流的問題，大大提高了此技術(shù)的安全性和實(shí)用性。他們發(fā)現(xiàn)達(dá)到阻斷效果的球囊最小注水量為10～18 mL，通過以最小注水量(Y)和二維超聲橫切面測(cè)量腹主動(dòng)脈放置球囊部位的平面內(nèi)徑(X)，繪制散點(diǎn)圖并行直線回歸分析得到回歸方程Y=7.160 2X+2.996 8，R2=0.7371，P<0.05，而選擇最大充盈體積為25 mL的球囊，可降低球囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)；他們還發(fā)現(xiàn)利用臍至股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離作為預(yù)估球囊置入的深度，和實(shí)際經(jīng)超聲確認(rèn)球囊位置后的深度，二者相關(guān)性較差，因此術(shù)前必須經(jīng)超聲確認(rèn)球囊位于腎動(dòng)脈平面以下。

5 小 結(jié)

骶骨腫瘤術(shù)中出血還與腫瘤的大小、性質(zhì)、與周圍組織器官的相互關(guān)系以及手術(shù)者的手術(shù)技術(shù)有關(guān)。腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，能有效控制骶骨腫瘤術(shù)中出血，有利于腫瘤的徹底切除，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是對(duì)于腹主動(dòng)脈阻斷的安全時(shí)限，尤其是長時(shí)間阻斷是否會(huì)對(duì)盆腔臟器和下肢造成不可逆損傷還有待進(jìn)一步研究。

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