劉子雙一，王德利，李海峰，阮狄克

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院骨科，北京 100037)

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的骨折類型，其中累及后踝的骨折最為復(fù)雜，治療也相對(duì)困難。有報(bào)道其發(fā)生率占所有踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%[1，2]。由于踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及損傷機(jī)制，暴力損傷以及距骨撞擊穹窿通常導(dǎo)致外踝、內(nèi)踝或脛骨遠(yuǎn)端先受到損傷，若暴力繼續(xù)作用才會(huì)損傷后踝，所以后踝骨折很少單獨(dú)發(fā)生。

1 分 型

踝關(guān)節(jié)骨折及脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折均可以涉及后踝，二者損傷機(jī)制不同，因此遵循的分類方法也不同。臨床上踝關(guān)節(jié)骨折常見分型為L(zhǎng)auge-Hansen和AO/Danis-Weber兩種，Pilon骨折常用分型為Ruedi-Allgoewer分型和AO分型。但是，以上分類方法側(cè)重于對(duì)外踝、內(nèi)踝及脛骨遠(yuǎn)端損傷進(jìn)行描述，對(duì)后踝骨折的治療指導(dǎo)意義有限。

Haraguchi等[3]根據(jù)骨折線延伸方向?qū)⒑篚坠钦鄯譃槿停孩裥凸钦劬€斜向后外側(cè)，骨折片呈楔形，涉及踝穴頂部的后外側(cè)；Ⅱ型為內(nèi)踝延伸型，即骨折線經(jīng)腓骨切跡延伸至內(nèi)踝；Ⅲ型為踝穴后方邊緣的小撕脫骨折。此分型從病理解剖學(xué)角度對(duì)后踝骨折進(jìn)行研究，強(qiáng)調(diào)術(shù)前CT對(duì)評(píng)估骨折程度及形態(tài)的重要作用。正因?yàn)楹篚坠钦坌螒B(tài)復(fù)雜，無法通過單純的X線片了解骨折的整體形態(tài)，所以很難分析其受傷機(jī)制，加大了臨床分型的難度。雖然此分型并沒有包含骨折的損傷機(jī)制，但是此分型從病理解剖學(xué)角度描述了后踝損傷后的形態(tài)，為后踝骨折的臨床診斷提供了新思路。此外，也有作者根據(jù)實(shí)驗(yàn)需要將后踝骨折進(jìn)行簡(jiǎn)單的分類[4]，但仍然沒有專門針對(duì)后踝骨折的分型。

2 治 療

對(duì)于單純的、沒有移位的后踝骨折通常可行保守治療，但此類骨折臨床上很少見，通常會(huì)伴隨踝部其他部位或脛骨遠(yuǎn)端的骨折。目前缺乏單純后踝骨折治療與預(yù)后的文獻(xiàn)，因此對(duì)于此類骨折保守治療的效果難以評(píng)價(jià)。對(duì)于需要行手術(shù)治療的后踝骨折來說，解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定仍是治療原則，也是術(shù)后功能恢復(fù)的保證[5，6]。臨床上由于缺乏針對(duì)后踝骨折分型的指導(dǎo)，是否需要對(duì)后踝骨折進(jìn)行手術(shù)干預(yù)往往難以抉擇。目前關(guān)于后踝骨折手術(shù)治療的報(bào)道中，均強(qiáng)調(diào)后踝的重要作用，但在手術(shù)指證及手術(shù)入路方面存在爭(zhēng)議。

2.1 后踝骨折的內(nèi)固定手術(shù)指證 目前，是否對(duì)后踝骨折進(jìn)行手術(shù)干預(yù)需要綜合考慮骨折以及韌帶結(jié)構(gòu)的損傷情況。以往骨折塊的大小被認(rèn)為是重要的參考因素。1960年，McLaughlin的回顧性研究中首次提出以25%作為施行內(nèi)固定術(shù)的分界線，并得到了一定程度的認(rèn)可[7，8]。而后有學(xué)者[9，10]從生物力學(xué)角度入手，得出以后踝骨折片面積大于踝穴關(guān)節(jié)面25%～33%為分界線行內(nèi)固定手術(shù)治療的結(jié)論。在Tejwani等[11]研究中，使用內(nèi)固定手術(shù)的病例骨折面占關(guān)節(jié)面的比例平均為25.2%；對(duì)比于此，不使用內(nèi)固定的平均為16.1%。以上作者的研究均對(duì)25%這一分界線做出了修正。另外，Harper等[12]將38個(gè)后踝骨折片大于25%的病例分為兩組，并分別使用內(nèi)固定和閉合復(fù)位治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果后踝骨折片能夠得到解剖復(fù)位，兩組預(yù)后并無明顯差異。De Vries等[13]對(duì)13 例面積大于25%的后踝骨折病例進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，其中5 例未行內(nèi)固定的病例與行內(nèi)固定的病例預(yù)后無明顯差異，其中1 例病例累及面積大于40%，仍獲得良好的預(yù)后。Mingo-Robinet等[14]回顧研究了45 例行手術(shù)治療的病例，并使用Olerud-Molander評(píng)分[15]和美國(guó)足踝協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評(píng)分對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示累及小于25%關(guān)節(jié)面的病例與大于25%的病例預(yù)后結(jié)果并無明顯差異。盡管以上作者認(rèn)為25%并非后踝骨折手術(shù)與否的分界值，但文獻(xiàn)中的病例數(shù)較少，結(jié)果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。關(guān)于骨折塊大小的測(cè)量方法，有作者[3]認(rèn)為CT及三維重建技術(shù)是首選，通過X線片或矢狀位MRI成像均不能有效評(píng)估后踝骨折對(duì)脛距關(guān)節(jié)面損傷面積的百分比。

除了骨折的大小，踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面是否平整、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是否完整、關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定也是考慮手術(shù)的因素。Hartford等[10]在尸體解剖中證實(shí)，關(guān)節(jié)面的縮小會(huì)造成關(guān)節(jié)面最大應(yīng)力的升高，后期導(dǎo)致了關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而Fitzpatrick等[7]認(rèn)為骨折面損傷后，關(guān)節(jié)接觸面應(yīng)力將向前內(nèi)方區(qū)域移動(dòng)集中，并導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。盡管對(duì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的原因存在分歧，但以上兩種觀點(diǎn)均強(qiáng)調(diào)了骨折結(jié)構(gòu)完整和骨折面平整的重要性。Xu等[16]回顧了102 例后踝骨折病例，認(rèn)為對(duì)于后踝骨折，尤其是涉及面積大于25%的骨折，關(guān)節(jié)面是否平整是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)過程中應(yīng)注意對(duì)小骨折片盡可能的復(fù)位，避免關(guān)節(jié)面缺損；為了關(guān)節(jié)面平整，可對(duì)骨折片進(jìn)行適當(dāng)修剪。Langenhuijsen等[8]報(bào)道在累及關(guān)節(jié)面大于10%的骨折中，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是否完整是考慮使用內(nèi)固定的重要因素。前述的Haraquchi提出的分型[3]中，Ⅱ型骨折涉及了三角韌帶深層的穩(wěn)定性，也需要手術(shù)治療。Ogilvie-Harris[17]通過尸體解剖證實(shí)下脛腓后韌帶維持了約42%的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，一旦后踝發(fā)生骨折關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也將下降42%。所以只需復(fù)位骨折并保證下脛腓韌帶的穩(wěn)定，就能獲得與內(nèi)固定手術(shù)相當(dāng)?shù)念A(yù)后。最后，對(duì)于手法復(fù)位的病例，復(fù)位外踝的同時(shí)后踝的解剖位置在下脛腓后韌帶的作用下得到部分恢復(fù)，如果復(fù)位不滿意或軟組織嵌入復(fù)位失敗，則需要手術(shù)治療。

有學(xué)者在對(duì)OTA(Orthopaedic Trauma Association)和AOFAS(American Orthopaedic Foot and Ankle Society)成員的問卷調(diào)查結(jié)果中顯示[18]，有29%的病例是單純依據(jù)骨折片累及關(guān)節(jié)面大于踝穴25%作為指證，而有56%的內(nèi)固定手術(shù)是根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及其他因素決定的。在骨折塊面積大于關(guān)節(jié)面50%的后踝骨折病例中，有97%進(jìn)行了內(nèi)固定治療；而對(duì)于累及10%的踝關(guān)節(jié)骨折只有9%的病例進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療。除此之外，骨折塊面積約為20%的以及粉碎性、內(nèi)踝延伸型等特殊類型的后踝骨折存在的爭(zhēng)議最大。另外，某些脛骨中下1/3螺旋形骨折時(shí)常合并隱匿的后踝骨折[19]，容易漏診，需要行CT篩查。

2.2 后踝骨折的手術(shù)入路 部分后踝骨折可以嘗試進(jìn)行閉合復(fù)位，并在復(fù)位后經(jīng)皮置入螺釘。由于后踝骨折的骨折線通常為斜行，自前方置入的螺釘需要對(duì)后外側(cè)骨折塊有足夠的把持力，所以需要嚴(yán)格掌握進(jìn)釘方向。若選擇從后方置入螺釘，由于后踝骨折位置較深且后方有跟腱存在，復(fù)位和固定相對(duì)困難，且復(fù)位后容易發(fā)生骨塊再移位，骨折塊較小或合并骨質(zhì)疏松時(shí)會(huì)影響恢復(fù)效果。Li等[20]實(shí)驗(yàn)表明若骨折累及后方關(guān)節(jié)面的1/4，螺釘足以提供牢靠的固定；若骨折累及關(guān)節(jié)面大于1/4，則使用解剖板的固定效果優(yōu)于螺釘。

后踝骨折往往損傷嚴(yán)重，病情復(fù)雜，所以手術(shù)對(duì)骨折的顯露要求更高。常見的入路包括后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路和后外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口等幾種。其中，在足母長(zhǎng)屈肌與腓骨肌之間的后外側(cè)入路[21]能夠直視后踝骨折，因其優(yōu)勢(shì)越來越受到醫(yī)生的重視。另外，后外側(cè)入路只需患者保持俯臥位后踝和腓骨骨折就能同時(shí)復(fù)位。手術(shù)中從后外側(cè)切開皮膚，然后牽引拉開足母長(zhǎng)屈肌，就可以直視后踝骨折，同時(shí)可以避免在操作中損傷下脛腓后韌帶，尋找并清除踝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨碎片。若合并外踝骨折，則需要考慮復(fù)位順序：a)如果先放置腓骨內(nèi)固定板會(huì)遮擋外側(cè)視野，影響后踝骨折的復(fù)位和固定；b)如果先復(fù)位腓骨可以恢復(fù)患肢長(zhǎng)度，會(huì)使后踝骨折的復(fù)位變得簡(jiǎn)單。在復(fù)位滿意后，可選擇方頭螺釘或后踝骨折專用支撐鋼板進(jìn)行固定。支撐鋼板更有利于穩(wěn)定，骨折頂部放置解剖板可以對(duì)骨折有效的復(fù)位和加壓。后外側(cè)入路還具有有效避免對(duì)踝管內(nèi)血管神經(jīng)的干擾，同時(shí)對(duì)外踝和后踝充分顯露的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)中需要特別注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，有解剖研究表明[22]，約83%的后外側(cè)入路手術(shù)中可觀察到腓腸神經(jīng)。其次，后外側(cè)入路選擇了腓骨長(zhǎng)短肌和足母長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，避免了對(duì)神經(jīng)止點(diǎn)的騷擾，不會(huì)造成周圍神經(jīng)損傷[23]。在次，當(dāng)骨折類型為后外側(cè)pilon骨折，后外側(cè)入路也可以作為輔助切口使用，在充分顯露、復(fù)位、固定后踝骨塊及腓骨骨折的同時(shí)，并為前方骨塊的復(fù)位提供標(biāo)志，且操作簡(jiǎn)單、安全、有效[24]。后外側(cè)入路的主要缺點(diǎn)在于不利于內(nèi)踝手術(shù)的操作，但是內(nèi)踝的復(fù)位過程相對(duì)簡(jiǎn)單，而外踝和后踝在的復(fù)位互相影響，而且操作相對(duì)復(fù)雜，從方便復(fù)位角度考慮后外側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)無疑遠(yuǎn)大于其劣勢(shì)。

3 功能康復(fù)及預(yù)后

通常情況下，后踝骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)輔助使用石膏或夾板等外固定對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)，若傷口情況良好，則盡早進(jìn)行非負(fù)重鍛煉，一般術(shù)后6周后在踝關(guān)節(jié)中立位制動(dòng)下負(fù)重鍛煉3～6周。關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉最早不應(yīng)早于2周。Mingo-Robinet等[14]建議術(shù)后6～8周再開始進(jìn)行部分負(fù)重或非負(fù)重鍛煉。也有綜述文章認(rèn)為[25]，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度與中遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)有直接關(guān)系，后踝骨折亦應(yīng)如此。此外，有學(xué)者[26]主張?jiān)诤篚坠钦坌g(shù)后早期進(jìn)行中立位的負(fù)重鍛煉，但文獻(xiàn)提供的證據(jù)不夠充分，并未得到廣泛認(rèn)同。

前文提到的Fitzpatrick等[7]研究結(jié)果顯示，后踝骨折經(jīng)完全解剖復(fù)位內(nèi)固定后的接觸應(yīng)力測(cè)試結(jié)果與正常踝關(guān)節(jié)并不相符，反而接近不良復(fù)位后的后踝骨折。所以，盡管損傷的踝關(guān)節(jié)已達(dá)解剖復(fù)位，但生物力學(xué)已經(jīng)發(fā)生改變，可能這就是影響后踝骨折預(yù)后的原因。Stufkens等[27]對(duì)1 822 例行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折病例進(jìn)行了4年長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示僅有58%的后踝骨折病例具有良好結(jié)果。另有研究[21]表明三踝骨折的預(yù)后比單踝骨折和雙踝骨折差，其中骨折片較大的后踝骨折(大于25%)預(yù)后更差。Tejwani等[11]觀察到合并后踝骨折的患者1年后的預(yù)后明顯差于非后踝骨折的患者。筆者認(rèn)為，由于后踝骨折預(yù)后不良，早期不當(dāng)鍛煉可能導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，制定康復(fù)計(jì)劃應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

4 小 結(jié)

總結(jié)以往關(guān)于后踝骨折的文獻(xiàn)，尚缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)后踝骨折康復(fù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，另外文獻(xiàn)涉及的病例數(shù)較少，治療方案缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)適應(yīng)證也沒有完全統(tǒng)一。后踝骨折雖然局限，但多比較復(fù)雜，單純行X線檢查很難判斷損傷程度，嚴(yán)重及復(fù)雜病例需要行CT判斷骨折線的延伸方向和骨折塊大小。病理解剖學(xué)及生物力學(xué)等基礎(chǔ)研究針對(duì)骨折損傷后機(jī)體的內(nèi)在變化，是對(duì)于臨床研究的有力補(bǔ)充，其中生物力學(xué)研究結(jié)果可能最具價(jià)值。對(duì)于后踝骨折的治療，在使用內(nèi)固定手術(shù)的指證、手術(shù)入路、內(nèi)固定的選擇等方面存在爭(zhēng)議，但可以統(tǒng)一的是內(nèi)固定手術(shù)在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)完整性、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面具有積極意義。盡管多數(shù)文獻(xiàn)以骨折塊面積大于關(guān)節(jié)面25%作為手術(shù)界定值在臨床中廣泛應(yīng)用，但結(jié)合此數(shù)值綜合考慮其他因素，更加謹(jǐn)慎的考慮手術(shù)方案是當(dāng)今的趨勢(shì)。繼續(xù)深入探究影響后踝骨折預(yù)后的因素并將其量化，最終提出統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證是亟待解決的問題。總而言之，由于伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折相對(duì)預(yù)后較差，綜合考慮前述因素，選擇合適的內(nèi)固定手術(shù)方案及手術(shù)入路，對(duì)包括后踝在內(nèi)的踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，是術(shù)后功能恢復(fù)、避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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