魏亞培，張婷婷，張三強(qiáng)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管并發(fā)癥26例

魏亞培1，張婷婷2，張三強(qiáng)1

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；并發(fā)癥；研究分析

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherauy inserted centralcatheter，PICC)能夠?yàn)榛颊咛峁┲?、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療[1]，因具有減輕患者痛苦，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率及留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用。但在使用中仍存在問(wèn)題，若不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析我院2012-02至2013-05 行PICC發(fā)生并發(fā)癥的26例患者資料，分析并發(fā)癥原因，探討相應(yīng)處理方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 180例中，男103例，女77例；年齡35～76歲，平均(57.13±12.38)歲，均為需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持或需長(zhǎng)期化療的患者。其中，發(fā)生并發(fā)癥26例，分別為置管困難6例，占3.3%；穿刺部位滲血或出現(xiàn)血腫4例，占2.8%；導(dǎo)管堵塞12例，占6.7%；靜脈血栓1例，占0.6%；導(dǎo)管移位1例，占0.6%；靜脈炎1例，占0.6%；導(dǎo)管感染1例，占0.6%。

1.2 置管 PICC置管須具有操作資質(zhì)的護(hù)士按照操作規(guī)范流程進(jìn)行。操作者囑患者平臥，穿刺手臂外展與軀干呈90°，首選貴要靜脈為穿刺血管。測(cè)量置管長(zhǎng)度及臂圍，穿刺操作者須嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行，置管過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征有無(wú)突發(fā)性改變。置管后經(jīng)X線片透視確認(rèn)導(dǎo)管是否達(dá)到理想的上腔靜脈預(yù)位置[2]。穿刺成功后，操作者記錄穿刺者姓名、穿刺及貼膜日期、置入長(zhǎng)度及臂圍。

2 護(hù)理措施

2.1 置管困難 主要原因是置管時(shí)導(dǎo)管不能順利通過(guò)靜脈瓣，反復(fù)操作引起血管痙攣，無(wú)法置入正確位置。因此操作前必須評(píng)估血管，選擇型號(hào)適合的導(dǎo)管。首選的穿刺血管是貴要靜脈，其次肘正中靜脈，有條件者，可在穿刺前行血管超聲，了解血管深度是否存在狹窄及管壁結(jié)構(gòu)。

2.2 穿刺部位滲血或出現(xiàn)血腫 4例中，2例為所選血管及穿刺部位欠妥，1例因?yàn)榇┐滩课贿^(guò)度活動(dòng)，1例因?yàn)橹委熎陂g血小板數(shù)量降低。為避免以上情況，穿刺前應(yīng)充分評(píng)估血管情況，選擇最佳血管進(jìn)行穿刺。穿刺后可局部按壓30 min，局部加壓包扎24 h，觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚顏色及溫度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)滲血傾向。指導(dǎo)患者掌握保護(hù)PICC的方法，避免穿刺肢體過(guò)度活動(dòng)。

2.3 導(dǎo)管堵塞 主要原因是沖、封管不及時(shí)或方法不正確，造成導(dǎo)管扭曲、打折。正確進(jìn)行沖、封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，應(yīng)用PICC 輸血輸液或TPN 治療、導(dǎo)管采血后應(yīng)及時(shí)沖洗管腔。當(dāng)出現(xiàn)堵塞時(shí)，首先檢查導(dǎo)管是否打折、移位，是否輸入過(guò)高濃度的液體，是否有藥物沉淀、血栓，切忌用力推注或沖管。采取以下措施通管：使用三通管在兩個(gè)接頭端口分別連接20 ml空注射器和5000 U/L尿激酶，首先開(kāi)放空注射器與PICC端，用空注射器回抽5～10 ml，使PICC管腔內(nèi)形成負(fù)壓；然后立刻關(guān)閉空注射器端，開(kāi)放尿激酶端與PICC端，PICC管腔內(nèi)負(fù)壓自動(dòng)將尿激酶吸入導(dǎo)管；30 min后用注射器回抽，看導(dǎo)管是否變得暢通。該項(xiàng)操作可反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，若仍不通暢，可考慮拔管。

2.4 靜脈血栓形成 出現(xiàn)靜脈血栓形成后，患者患肢或胸部出現(xiàn)一定程度的疼痛、腫脹、輸液不暢，活動(dòng)和呼吸受限，可通過(guò)血管彩色多普勒超聲確診。引起血栓形成的主要因素為血管腔內(nèi)徑與導(dǎo)管直徑不符，置入導(dǎo)管時(shí)損壞了靜脈內(nèi)壁，導(dǎo)管前端緊貼并持續(xù)性刺激靜脈壁，促使血管腔內(nèi)壁發(fā)生剝蝕，脫落的血塊蛋白鞘進(jìn)入血流促使血栓形成[3]。對(duì)于有血栓病史者和高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)加強(qiáng)血栓檢查和隨訪工作，慎行PICC[4]。

2.5 導(dǎo)管的移位 導(dǎo)管移位可因固定不妥、肢體活動(dòng)過(guò)度、接觸尖銳物品及導(dǎo)管斷裂等原因?qū)е?。護(hù)士臨床操作中應(yīng)指導(dǎo)患者不宜負(fù)重及過(guò)度伸展患肢；換藥前記錄導(dǎo)管刻度，拆除原有貼膜前用手按壓穿刺點(diǎn)上方固定導(dǎo)管，自下向上緩慢拆除，保持導(dǎo)管原有位置；用透明貼膜固定連接器翼形部分的一半處，使體外導(dǎo)管全部置于貼膜下，并呈“S”型或弧形固定，緩沖牽拉的外力。因?yàn)樾∪莘e注射器的管腔對(duì)導(dǎo)管壁上的壓力較大，所以不得使用小于10 ml的注射器沖管、給藥。

2.6 靜脈炎 機(jī)械性損傷是置管早期出現(xiàn)靜脈炎的主要原因，后期主要與化學(xué)性刺激及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)[5]。臨床操作中應(yīng)放置口徑較細(xì)導(dǎo)管，保證前端位于上腔靜脈，使用正壓封管，最大程度防止和降低靜脈炎的發(fā)生。對(duì)于發(fā)生靜脈炎的患者，可以給予抬高、放松患肢，濕熱敷同時(shí)外涂喜療妥，3次/d。

2.7 感染 局部感染是指導(dǎo)管入口處紅腫、局部體溫高、硬結(jié)伴流膿，取感染組織周圍膿液進(jìn)行培養(yǎng)大多數(shù)為葡萄球菌、白色念珠菌。預(yù)防及治療感染應(yīng)在各種治療前后嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，輸完血液制品及高濃度藥物后更換輸液器，并用生理鹽水沖管。盡量避免采用中心靜脈置管留取血標(biāo)本，減少穿刺次數(shù)，減少導(dǎo)管管腔與外界接觸的機(jī)會(huì)。做好置管患者的宣教工作，行導(dǎo)管穿刺的肢體不可用力活動(dòng)，不可牽拉導(dǎo)管，注意置管處皮膚衛(wèi)生，保持敷料干燥，若有潮濕及時(shí)更換。

PICC 置管技術(shù)是目前應(yīng)用于臨床能夠有效減輕護(hù)士繁重工作量的穿刺技術(shù)，避免了因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，減輕了對(duì)同一血管的多次損傷，減少了藥物外滲的概率。PICC并發(fā)癥與導(dǎo)管維護(hù)關(guān)系密切，因此對(duì)PICC置管的護(hù)理是非常重要的，護(hù)理人員應(yīng)掌握正規(guī)的PICC置管技能，同時(shí)通過(guò)有效的知識(shí)宣傳，使患者及家屬掌握PICC置管的注意事項(xiàng)，做好對(duì)PICC置管的維護(hù)，提高置管質(zhì)量與治療效果，保證患者的健康。

[1] CDC NHSN System．National Healthcare Safety Network( NHSN) Report[J]．Am J Infect Control， 2007，35( 5) : 290-301．

[2] 余 ?。竽c癌患者術(shù)后化療PICC 置管的應(yīng)用與護(hù)理[J] ．Modern Practical Medicine，2009，21(6):666．

[3] 鄒 勤，謝 娟． PICC 置管后肢體腫脹的護(hù)理及研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15(9) : 1367．

[4] 寇京莉，趙曉維，韓斌如．預(yù)防老年患者PICC并發(fā)癥的循證護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(10) : 53．

[5] 駱小京．經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管在NICU中的應(yīng)用[J]．中華護(hù)理雜志，2000，34( 4) : 232．

(2013-11-11收稿 2014-02-28修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

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