楊麗翠，于 榕，楊玉鳳，邢卉春

健康管理對慢性乙肝患者抗病毒治療依從性的影響

楊麗翠1，于 榕1，楊玉鳳2，邢卉春3

慢性乙型病毒性肝炎；依從性; 護(hù)理干預(yù)

目前對于慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者依從性及其干預(yù)措施的關(guān)注遠(yuǎn)不及高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病，對CHB患者院外管理模式的探討和依從性的長期干預(yù)研究較少。本研究通過為期6個月的健康管理，以評價其對CHB患者抗病毒治療依從性的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 采用非隨機(jī)方便取樣的方法，對2011-03至2011-10在北京某三甲醫(yī)院住院治療的CHB患者120例為研究對象，其中干預(yù)組40例，對照組80例。兩組患者的人口社會學(xué)資料和疾病相關(guān)資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 維持目前的醫(yī)療護(hù)理流程不變，由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的健康教育和指導(dǎo)；病房內(nèi)每月舉行一次公休座談會；出院前發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系卡。

1.2.2 干預(yù)組 在上述基礎(chǔ)上，還采取了以下干預(yù)措施進(jìn)行健康管理。(1)住院期間：由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同對患者進(jìn)行面對面的教育和指導(dǎo)；發(fā)放由筆者設(shè)計的《CHB患者自我管理手冊》(內(nèi)容包括:傳播途徑、化驗(yàn)檢查、個人防護(hù)、抗病毒治療、飲食、運(yùn)動、婚育等)；為每位患者建立統(tǒng)一的個人管理檔案并延用到患者出院后的治療和隨訪。(2)院外期間：由本科室醫(yī)師和研究小組成員共同負(fù)責(zé)患者院外期間的門診隨訪，并將每次化驗(yàn)檢查的結(jié)果記錄在患者的個人檔案中；根據(jù)患者化驗(yàn)檢查結(jié)果，進(jìn)行干預(yù)后3個月內(nèi)，每2～4周門診隨訪1次；3個月后每4～8周門診隨訪1次；兩次門診之間給予電話隨訪，隨時接聽患者的電話咨詢，對于護(hù)理職責(zé)之外的問題及時和醫(yī)師取得聯(lián)系；參閱患者的個人檔案，預(yù)約下次門診時間；來診前1周電話提醒，及時反饋化驗(yàn)檢查的結(jié)果。每個月一次集體健康講座，提前告知患者授課的時間和主題。

1.3 研究工具 包括自行設(shè)計的一般資料問卷和依從性問卷。

1.3.1 一般資料問卷 包括人口社會學(xué)資料(性別、年齡、文化程度等)和疾病相關(guān)特征(發(fā)現(xiàn)方式、是否初次發(fā)現(xiàn)、病程、既往抗病毒治療情況等)。

1.3.2 依從性問卷 采用Morisky等[1]推薦評價高血壓患者服藥依從性的4個問題，即“你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否自行改變藥物的劑量或用藥的頻率？當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾自行停藥？當(dāng)你服藥自覺癥狀改善不大時，是否曾自行停藥？”。對以上問題的回答均為“否”者即為“依從”；其中有1個或1個以上為“是”，即為“不依從”。

1.4 資料收集方法 研究對象入組時進(jìn)行基線資料收集。出院后6個月，通過面對面、郵寄或電子郵件的方式對已接受抗病毒治療的71例患者進(jìn)行第二次資料收集。其中干預(yù)組隨訪31例，回收問卷28份，有效回收率90.3%；對照組追訪40例，回收有效問卷25份，有效回收率62.5%。兩組患者的人口社會學(xué)資料和疾病相關(guān)資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 原始數(shù)據(jù)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行錄入和分析，主要統(tǒng)計學(xué)方法包括一般描述性統(tǒng)計、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 抗病毒治療的情況 40例干預(yù)組患者中需要進(jìn)行抗病毒治療為87.5%(35/40)；80例對照組患者中需要進(jìn)行抗病毒治療者81.3%(65/80)，兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者實(shí)際接受抗病毒治療的比例和抗病毒藥物種類對比情況見表1。

注:與干預(yù)組比較，①P<0.05

2.2 抗病毒治療依從性比較 兩組患者抗病毒治療6個月后依從性比較見表2。

注:與對照組比較，①P<0.01；②P<0.05

3 討 論

3.1 良好的醫(yī)患溝通 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者抗病毒治療的接受率為94.3%(33/35)，高于對照組的75.4%(49/65)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，可能與干預(yù)組能夠確保醫(yī)患之間充分的溝通有關(guān)。干擾素和以拉米夫定為代表的核苷(酸)類似物是臨床上最常用的抗HBV的藥物，但薈萃分析表明干擾素治療結(jié)束時的應(yīng)答率僅為40%左右，且不良反應(yīng)明顯、停藥后有復(fù)發(fā)的可能；口服核苷類藥物雖然具有起效快(較快抑制HBV的復(fù)制)、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，但易發(fā)生病毒變異，且存在治療終點(diǎn)難以確定的問題[2]。因此，在開始治療前，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，充分權(quán)衡利弊，并征得患者知情同意。如果醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)的過程中處理不當(dāng)，則會使患者產(chǎn)生不良的心理體驗(yàn)，對治療產(chǎn)生抵觸或排斥；或者即使接受了抗病毒治療，也往往是出于無奈和勉強(qiáng)，不利于依從行為的保持。

3.2 加強(qiáng)健康管理 干預(yù)組患者出院后，負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員依然會與其保持密切的聯(lián)系，了解其用藥情況、可能的不良反應(yīng)等，同時患者也可以通過電話、電子郵件等方式向負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員咨詢，因此能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并給予解決。對于抗病毒治療期間出現(xiàn)的各種生理和心理不適，在始終保持對患者的理解和關(guān)愛的前提下，盡量使患者認(rèn)識到藥物的不良反應(yīng)是可逆的、暫時的、并可隨著用藥時間的延長而減輕。個體化健康管理，依據(jù)患者的生活習(xí)慣提供給患者必要的技巧和經(jīng)驗(yàn)，如教給患者自行注射干擾素的方法；使用手機(jī)提醒；每7片藥為一個獨(dú)立包裝，并從周一開始服用；記服藥記錄等均可提高患者用藥的依從性。

3.3 長期跟蹤與隨訪 提高慢性病患者的依從性應(yīng)該是貫穿疾病始終甚至是終生的。干預(yù)持續(xù)一段時間或終止后其效果將不可避免會減弱[3]，因此長期持續(xù)或周期性的強(qiáng)化教育是至關(guān)重要的[4]。由于CHB患者抗病毒治療療程長，必須在院外完成，因此患者的健康教育和管理，應(yīng)該延伸到醫(yī)院外，并且貫穿疾病治療的全過程。對CHB患者實(shí)施由院內(nèi)延伸到院外的個體化健康管理，力求使醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管貫穿于患者治療和患病的全過程，是對傳統(tǒng)慢性疾病管理模式的拓展和新的嘗試。

[1] Morisky D E, Green L W, Levine D M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J]. Med Care，1986，24 (1)∶67-73.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中華流行病學(xué)雜志，2011，32(4)：405-415.

[3] 毛 慧，沙秀蘭，譚彩琴.慢性乙型肝炎抗病毒治療中護(hù)理干預(yù)模式的可行性分析[J].中國基層醫(yī)藥，2006，13(2)：301-302.

[4] 杜以真，張琴岡，劉 峰，等.拉米夫定治療慢性乙型肝炎停藥后的復(fù)發(fā)病例分析[J].肝臟，2004，9(3)：5-7.

(2013-06-10收稿 2013-12-10修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

楊麗翠，碩士，主管護(hù)師，E-mail: yanglicui@sohu.com

1. 100141，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院ICU病房；2. 100039北京，武警總醫(yī)院頜面外科；3. 100015，北京地壇醫(yī)院內(nèi)五科

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