高 平，劉慧霞，金 偉，張康玉

臨床經(jīng)驗總結(jié)

自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合羊膜遮蓋治療眼表疾病31例

高 平，劉慧霞，金 偉，張康玉

角膜緣干細(xì)胞；羊膜遮蓋；眼表疾病

眼部酸燒傷、堿燒傷、熱燙傷是臨床上常見的眼表傷，輕度眼表傷用藥物治療可痊愈，部分患者留下輕度角膜渾濁。大部分嚴(yán)重的眼表燒傷治療后會出現(xiàn)大量的新生血管膜遮蓋角膜，部分良性結(jié)角膜腫瘤可覆蓋全部角膜，這些眼表疾病行單純病灶切除后會出現(xiàn)新生血管膜復(fù)發(fā)或持續(xù)性角膜上皮缺損，難以形成穩(wěn)定的眼表。為更好地重建眼表，我科于2003-05至2009-12利用自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合羊膜遮蓋治療部分眼表疾病31例，取得了較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中，男24例，女7例，年齡25～62歲，平均37.4歲，26例為陳舊性酸堿燒傷后，3例為熱燙傷后，2例為良性結(jié)角膜腫瘤?；佳劬鶠閱窝?，對側(cè)眼均為健眼。術(shù)前視力:光感～手動。淚液分泌試驗>10 mm/5 min，淚膜破裂時間>10 s，2%熒光素染色陰性。

1.2 方法

1.2.1 羊膜制備 羊膜來自經(jīng)臨床確診無各種傳染病的剖宮產(chǎn)婦，術(shù)前均鑒署知情同意書。由醫(yī)院倫理委員會審核通過。在無菌條件下用生理鹽水沖洗干凈，分離羊膜祛除絨毛組織，用慶大霉素2000 U/L的無菌生理鹽水浸泡5～10 min，將羊膜上皮面向上置于無菌手術(shù)貼膜紙上鋪平待用。

1.2.2 手術(shù)要點 手術(shù)顯微鏡下，用細(xì)的虹膜回復(fù)器將病變組織與角膜快速分離，將角膜緣及角膜上病變組織徹底清除。從健眼上方取角膜緣組織，大小10 mm×4 mm，前界為透明角膜，后界為結(jié)膜的結(jié)角膜片。分離角膜緣時進(jìn)入到透明角膜內(nèi)1 mm。10-0尼龍線將結(jié)角膜片縫合于受眼上方角膜緣處。結(jié)角膜片前界固定于淺層角膜上，后界固定于淺層鞏膜上。取新鮮羊膜完全遮蓋全角膜及移植的結(jié)角膜片，8-0可吸收縫線間斷縫合，固定羊膜于淺層鞏膜上。最后復(fù)位球結(jié)膜，將結(jié)膜切緣壓蓋羊膜組織，用10-0尼龍線縫合。繃帶輕壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后口服潑尼松30 mg，1次/d，晨8時頓服，3～5 d，術(shù)后第2天打開術(shù)眼，給予妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子(貝復(fù)舒)滴眼液點眼，觀察結(jié)角膜片存活情況及健眼創(chuàng)面愈合情況，7 d拆除結(jié)膜縫線，定期隨訪觀察。

1.3 結(jié)果 31例術(shù)后早期有輕度流淚，異物感，術(shù)后3～4 d癥狀消失，結(jié)角膜片由淡白逐漸紅潤，1周后血管充盈水腫消退，角膜上皮生長，完全上皮化在2～4周，術(shù)后1～2周羊膜自行溶解、脫落。健眼創(chuàng)面術(shù)后2周內(nèi)完全愈合。術(shù)后隨訪6～12個月，31例角膜上皮光滑，2%熒光素染色陰性，淚液分泌試驗>10 mm/5 min，淚膜破裂時間27例>10 s，4例<10 s且有眼干不適感。視力均有不同程度提高，最好的1例達(dá)0.1。左眼角膜腫瘤手術(shù)前后照片見圖1。

2 討 論

2.1 角膜緣干細(xì)胞的作用 眼表重建術(shù)是治療眼表疾病的重要手段，而干細(xì)胞移植則是眼表重建術(shù)中的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)的單純手術(shù)切除病灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)，角膜新生血管或持續(xù)性角膜上皮缺損而致不能重建正常眼表。干細(xì)胞是角膜緣基底上皮層特殊細(xì)胞，具有更新和組織再生功能，是角膜上皮更新和再生的來源。角膜緣干細(xì)胞能分化、增生為角膜上皮細(xì)胞，在角膜上皮的修復(fù)中起著重要作用，也能阻止結(jié)膜上皮細(xì)胞移行至角膜上，抑制結(jié)膜橫向生長，對維持角膜透明性與正常生理功能有重要意義[2]。角膜緣干細(xì)胞移植可以有效阻止異常組織和淺層新生血管侵入角膜的柵欄和屏障，重建角膜緣干細(xì)胞受損區(qū)和角膜緣屏障[3]，在抑制新生血管和纖維組織的增生方面起重要作用，也能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜，減輕瘢痕化。選擇健眼作為干細(xì)胞來源，具有取材方便、活性組織、利于手術(shù)操作等優(yōu)點，由于不存在移植排斥反應(yīng)，術(shù)后無需使用免疫抑制藥，結(jié)角膜片的成活率高。需注意的是結(jié)角膜片取材范圍，長度不要超過1/3圓周，否則易發(fā)生健眼的角膜緣功能失代償?shù)奈ｋU，寬度角膜緣側(cè)不能取過深，否則術(shù)后健眼易發(fā)生假性胬肉，為便于縫合固定結(jié)膜片，結(jié)膜側(cè)略寬點，建議總寬度在4 mm。

2.2 羊膜的作用 羊膜具有獨特的生物學(xué)特性，已經(jīng)成為眼表重建的理想生物學(xué)材料。目前已觀察到的臨床效果有：加速上皮化，維持正常上皮表型，減輕炎性反應(yīng)，減輕血管化，減少瘢痕形成[4]。本組的羊膜遮蓋不僅能夠保護結(jié)角膜片的上皮，使其不受損傷而保持表面光潔，同時能夠抑制術(shù)后的炎性反應(yīng)，對抗?jié)撛谛越悄ぱ芮秩虢Y(jié)角膜片。盡管羊膜有利于角膜緣微環(huán)境的恢復(fù)，促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞的穩(wěn)定[5]，還能促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞的增生，加快角膜上皮的愈合[6]，但是羊膜不能代替角膜緣干細(xì)胞移植。在眼表重建中，羊膜猶如土壤，角膜緣干細(xì)胞猶如種子，兩者缺一不可。羊膜提供了纖維膠原支架，自體角膜緣干細(xì)胞通過羊膜所構(gòu)建的支架可進(jìn)行不對稱的分裂增生、分化，逐漸向角膜中心區(qū)移行，從而修復(fù)缺損的角膜上皮[7]。需注意的是，縫合羊膜時必須使其緊貼眼表面，消除皺折，包扎前擠出羊膜與結(jié)膜下的殘余積血。

自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合羊膜遮蓋治療眼表疾病的臨床效果是肯定的[8,9]。該術(shù)式能有效防止結(jié)膜上皮及血管向角膜侵入，在重建正常的角膜上皮同時也恢復(fù)其生理屏障功能，形成健康穩(wěn)定的眼表。本組4例有干眼癥狀，雖然淚液分泌試驗正常，但是淚膜破裂時間縮短，考慮淚膜質(zhì)量有異常。隨著對角膜緣干細(xì)胞組織的生物學(xué)過程和體外培養(yǎng)的研究進(jìn)一步深入，將有助于該術(shù)式在治療眼表疾病方面的全面推廣應(yīng)用。

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(2013-11-10收稿 2014-02-08修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

高 平，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail：gp_121212@sina.com

230041合肥，武警安徽總隊醫(yī)院眼科

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