黃 明

(河北省滄州市人民醫(yī)院心胸外科 061000)

創(chuàng)傷性肋骨骨折是一種常見(jiàn)胸部閉合性外傷，特別是伴呼吸異常的多根多處肋骨骨折(也稱(chēng)連枷胸)，致死率16% －20%［1］，是胸部創(chuàng)傷中最嚴(yán)重的一種。傳統(tǒng)的治療方法多采用鎮(zhèn)痛、呼吸機(jī)輔助呼吸、胸部護(hù)板固定、胸帶包扎等，但療效欠佳。2010年8月—2013年8月我科收治創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者53例，均合并創(chuàng)傷性濕肺、血?dú)庑丶昂粑惓＃朐汉筮m時(shí)行切開(kāi)復(fù)位使用鈦鋼板固定架行內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后胸廓畸形恢復(fù)，疼痛顯著減輕，呼吸功能恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

1 資料與方法

1.1 一般資料53例多發(fā)肋骨骨折患者，其中男37例，女16例，年齡26－76歲，平均年齡53.7歲。全部患者均為多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)24例，右側(cè)20例，雙側(cè)9例。致傷原因:交通事故傷35例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例，機(jī)械事故傷2例，摔傷5例。合并傷:血?dú)庑?0例，鎖骨骨折6例，肝破裂2例，脾破裂4例，腎挫傷2例，合并四肢骨折12例，椎體骨折9例，骨盆骨折2例，顱腦外傷5例。其中15例行術(shù)前呼吸機(jī)輔助呼吸。受傷至手術(shù)時(shí)間:＜6h者17例，6～24h者23例，＞24h者13例。

1.2 治療全部患者均采用鈦鋼板固定架行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊呷朐汉缶o予生命支持，補(bǔ)液抗感染等治療，連枷胸嚴(yán)重者入住心胸外科ICU，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，其余患者入住普通病房。生命體征相對(duì)平穩(wěn)后，采取手術(shù)治療。合并脾破裂行脾切除3例，肝破裂修補(bǔ)1例，鎖骨骨折內(nèi)固定3例。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用單腔氣管插管全身麻醉，單側(cè)肋骨骨折患者行健側(cè)臥位;雙側(cè)肋骨骨折患者行側(cè)臥位，一側(cè)術(shù)畢后翻身行對(duì)側(cè)手術(shù);合并骨盆骨折不能側(cè)臥患者取平臥位。沿肋骨骨折斷端走向選擇切口，由肋骨骨折數(shù)目決定切口長(zhǎng)度，暴露肋骨斷端后，剝離骨膜，牽拉復(fù)位，應(yīng)用鈦鋼板固定架固定肋骨斷端，應(yīng)注意避免損傷肋間神經(jīng)、血管，合并血胸時(shí)可于肋間置入吸引器清除胸腔內(nèi)積血，術(shù)畢放置單根多側(cè)孔胸腔閉式引流管，視情況必要時(shí)留置胸壁引流管接負(fù)壓吸引器;

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均予呼吸機(jī)輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后脫機(jī);常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，止痛藥物止痛，鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)及早期下床活動(dòng)，2～5d拔除胸管，10～14d拆除縫線。合并嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺、氧療后氧分壓＜60mmHg，呼吸道痰量較多，機(jī)械通氣時(shí)間＞72小時(shí)者行氣管切開(kāi)，定時(shí)吸痰。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防并發(fā)癥。

2 結(jié)果

手術(shù)后胸廓穩(wěn)定性良好(圖1)，反常呼吸、縱隔擺動(dòng)消失，復(fù)查胸片顯示骨折對(duì)位良好，其平均住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均小于非手術(shù)患者，且術(shù)后呼吸功能改善、胸痛緩解程度均較明顯;無(wú)一例發(fā)生術(shù)后肺不張及膿胸;2例伴發(fā)切口感染，換藥處理后愈合良好;3例伴發(fā)肺部感染，調(diào)節(jié)抗生素后好轉(zhuǎn);3例出現(xiàn)ARDS，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸及對(duì)癥治療后，恢復(fù)良好。手術(shù)時(shí)間為30～80min，平均手術(shù)時(shí)間為60min，，平均出血約100ml。術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者均無(wú)明顯胸壁畸形，正?；顒?dòng)及參加工作。

圖1 內(nèi)固定術(shù)前術(shù)后照片

3 討論

3.1 臨床癥狀(1)胸外傷造成的多處肋骨骨折，使肋骨失去連續(xù)性，受累胸壁失去支持而形成連枷胸，破壞了胸廓的穩(wěn)定性，從而易產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，使雙側(cè)胸腔壓力失去平衡，縱隔隨呼吸來(lái)回?cái)[動(dòng)，影響循環(huán)。浮動(dòng)胸壁的范圍越大，則反常呼吸及縱隔擺動(dòng)就越明顯，對(duì)患者呼吸循環(huán)影響越嚴(yán)重［2，3］;骨折處來(lái)回摩擦疼痛也會(huì)導(dǎo)致潮氣量下降，加重已存在的低氧血癥［4］，引起呼吸衰竭。(2)單處肋骨骨折錯(cuò)位明顯者，引起血?dú)庑?，疼痛明顯，隨呼吸可反復(fù)損傷肺組織，引起持續(xù)性出血及漏氣。

3.2 手術(shù)適應(yīng)癥肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是穩(wěn)定胸壁、消除反常呼吸、改善呼吸功能、消除肺組織、肋間神經(jīng)及血管在原始外傷后發(fā)生二次損傷的有效手段。近年來(lái)得到許多醫(yī)者的推薦?？偨Y(jié)我科的臨床經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合近年文獻(xiàn)，認(rèn)為以下情況適于手術(shù)內(nèi)固定治療:(1)胸壁明顯塌陷、軟化，形成連枷胸，為了穩(wěn)定胸壁、消滅胸壁畸形與反常呼吸運(yùn)動(dòng)，且病人的全身情況能夠耐受全麻手術(shù)者［5］;(2)骨折錯(cuò)位明顯，隨呼吸可反復(fù)損傷肺組織，引起持續(xù)出血及漏氣;(3)因肺挫傷、肋間血管斷裂、胸導(dǎo)管損傷、創(chuàng)傷性膈疝等造成血?dú)庑?、乳糜胸等，且胸腔閉式引流不能控制病情發(fā)展，以修補(bǔ)肺挫傷、修補(bǔ)膈疝、結(jié)扎胸導(dǎo)管及止血，可同時(shí)行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù);(4)多根多處肋骨骨折，在沒(méi)有呼吸機(jī)輔助呼吸條件下，呼吸困難進(jìn)行性加重者;(5)肋骨骨折有劇烈疼痛、呼吸困難而難以臥床者。

3.3 手術(shù)方法切口應(yīng)以最大限度的充分暴露胸內(nèi)病變處或肋骨骨折斷端為主，以對(duì)呼吸及循環(huán)影響最小為原則，同時(shí)還要考慮到傷情復(fù)雜、遇到特殊情況能擴(kuò)大切口。我們的經(jīng)驗(yàn)是以?xún)?nèi)固定的幾根肋骨的中間一根肋骨或肋間縱軸方向設(shè)計(jì)切口，一般10～15cm長(zhǎng)，即可充分暴露肋骨骨折處，又利于手術(shù)的操作。個(gè)別情況下某些骨折處暴露不佳且有必要固定時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，將錯(cuò)位肋骨盡量復(fù)位，以減少二次損傷。

3.4 材料的選擇:全部采用鈦鋼板固定架。

4 結(jié)論

創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折影響正常呼吸生理功能，進(jìn)一步影響心血管循環(huán)功能。肋骨斷端因呼吸運(yùn)動(dòng)而相互摩擦，造成劇烈疼痛?；颊咭蛱弁床桓矣昧粑翱人砸壮霈F(xiàn)低氧血癥、肺不張等肺部并發(fā)癥;骨折斷端錯(cuò)位可損傷肋間血管、肺臟，繼發(fā)出血、氣胸，進(jìn)一步加重低氧血癥;胸壁軟化可加重呼吸困難，嚴(yán)重影響肺通氣，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳滯留，甚至發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。而行鈦鋼板固定架固定術(shù)可即刻消除反常呼吸，緩解其對(duì)呼吸、循環(huán)生理功能等不利影響，術(shù)后胸廓恢復(fù)原有外形，肋骨斷端固定后，解除其因相對(duì)活動(dòng)而刺激神經(jīng)，有效緩解胸痛。手術(shù)內(nèi)固定后不需胸帶包扎，患者呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，術(shù)后胸痛明顯緩解，一方面減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物用量，另一方面，患者胸痛緩解后能自行咳嗽排痰，并配合護(hù)士翻身、拍背等，減少呼吸道分泌物，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

對(duì)創(chuàng)傷性肋骨骨折患者，單根或部分多發(fā)肋骨骨折一般采取保守治療，多數(shù)治愈;但部分多根或多段肋骨骨折，引起連枷胸、反常呼吸需手術(shù)治療。而采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)以糾正連枷胸已成為趨勢(shì)［6，7］。手術(shù)內(nèi)固定與傳統(tǒng)非手術(shù)外固定相比，具有盡早固定胸壁、即刻消除反常呼吸、縮短住院時(shí)間、明顯緩解胸痛等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者遠(yuǎn)期肺功能恢復(fù)良好，可耐受正常工作與生活，且鈦鋼板固定架為純鈦板，對(duì)核磁共振、CT等檢查無(wú)影響，使用方便，一般不需再手術(shù)取出鋼板，是治療創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的有效方法之一。且該項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)單易行，手術(shù)創(chuàng)傷小，技術(shù)要求不復(fù)雜，易于擴(kuò)大推廣。

［1］黎介壽，吳孟超.手術(shù)學(xué)全集［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:130.

［2］黃孝邁，秦文瀚，孫至鶚.現(xiàn)代胸外科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997.

［3］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.

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