許榮杰

隨著醫(yī)院改革的不斷深化和市場競爭機制的引入，單純的結余提成的績效分配方式已不適應醫(yī)院發(fā)展的需要，醫(yī)院績效分配方案改革的呼聲日益高漲。在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的環(huán)境下醫(yī)院必須建立一套科學合理、行之有效的綜合績效分配模式，這是醫(yī)院管理必須面對的問題。2009年3月19日，國務院下發(fā)了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出:改革人事制度，完善分配激勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴格工資總額管理，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫(yī)務人員的積極性。筆者結合醫(yī)院工作實際就綜合績效考核的方案設計做一探討。

1 綜合績效考核的指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，以《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為指南，積極深化醫(yī)院管理與收入分配制度改革，促進醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、經營等各項工作全面發(fā)展，把醫(yī)院做大、做精、做強。積極探索技術、管理、創(chuàng)新等生產要素參與分配的方法和途徑，初次分配和再分配都要處理好效率和公平的關系，充分調動廣大職工的積極性、主動性和創(chuàng)造性，促進醫(yī)院的全面進步與發(fā)展。

2 綜合績效考核的基本原則

建立以工作量考核為基礎，綜合績效考核的經濟管理模式，堅持以服務病人為中心，強化成本意識、質量意識、效率意識、服務意識，堅持社會效益和經濟效益統(tǒng)一協(xié)調發(fā)展;堅持長期激勵與短期激勵相結合;堅持成本核算，實行按任務、按業(yè)績、按質量分配，將工作任務、管理要素、技術要素、責任要素納入分配。

2.1 醫(yī)院綜合績效考核

綜合績效考核包括工作量考核和績效管理考核兩個方面，工作量考核的目的是提高有限醫(yī)療資源的使用效率和效益，有效緩解“看病難、看病貴”的問題，提高醫(yī)院生存能力;績效管理考核的目的是對科室和員工的工作質量、效益、發(fā)展等進行科學的評估，為薪酬決策提供依據，發(fā)現科室管理的缺陷，糾正工作中的偏差，提升科室和醫(yī)院的整體能力。

2.2 工作量考核

2.2.1 根據診療項目統(tǒng)計工作量，利用醫(yī)師績效費和護理時數計算工作量:①參考哈佛大學研究相對價值比率RBRVS，通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，算出每項治療服務項目的醫(yī)師績效費［1］。績效費設計原則:醫(yī)師親自操作的項目;藥品、材料、血費不納入;傾向風險性和技術含量高的項目;傾向單位工作量耗費人力價值多的項目;醫(yī)師只判讀不操作的項目績效費率低。②護理時數:反映不同護理單元在不同病種下病種治療的難易程度、操作的難易和技術要求、治療風險性。③工作量核算=治療項目×數量×績效費率。

2.2.2 科室可控成本:包括勞務費(人員工資、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、住房公積金)、醫(yī)療設備折舊、衛(wèi)生材料費、辦公用品費、設備維修費、培訓進修費、醫(yī)療賠償等。

2.2.3 工作量考核獎金=工作量核算-可控成本。

2.3 績效管理考核

根據分類分層次的考核原則引入平衡積分卡理論分別制定臨床、醫(yī)技、輔助科室的績效管理考核標準，分別從客戶維度(15%)，財務維度(20%)，內部流程維度(50%)、學習與成長維度(15%)四個維度進行考核，見表1;醫(yī)技科室、輔助科室績效管理考核標準可將部分質量指標和效益、效率指標根據相應的科室性質逐一調整。

績效管理獎金=績效管理考核分數×每分價值

表1 臨床科室績效管理考核標準

3 討論

成本核算作為醫(yī)院經營管理的重要手段，有利于加強自身成本控制，減少人、財、物的浪費，提高勞動效率，在公立醫(yī)院面向市場完善醫(yī)院經濟改革的過程中，取得了良好的效果，在績效分配改革中肯定不能完全丟掉。但由于醫(yī)院科室的不同業(yè)務特點，病種和治療方式的的不可重復，同時國家醫(yī)療服務價格定價體系也具有不均衡性，造成不同科室之間收入的不可比性，簡單的以“(收入-支出)×分配系數”的模式來分配，不可避免地引發(fā)了醫(yī)院分配制度的一些不公平問題［2］。

近年來，也有不少醫(yī)院引入了績效考核，形成了“(收入-支出)×分配系數×績效考核系數”的模式。這種模式還是以成本核算為基礎，兼顧了績效考核的結果，但因為它的基數來源于單一的成本核算，所以并沒有從根本上解決工作量、質量、效益之間的矛盾，工作量大、質量好的科室可能也因國家醫(yī)療服務定價體系等原因，導致收入偏低，績效考核再好，也不能體現科室的勞動價值，違背了按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的原則。

綜合績效考核包括工作量核算考核和績效管理考核兩個方面，將兩種方式有機的結合起來，互相取長補短。工作量核算體現了新醫(yī)改的方向，解決了醫(yī)務人員逐利性的問題，減輕了老百姓的負擔，是提高資源利用效率的重要手段，但它不能解決醫(yī)院及科室存在的質量問題和學科發(fā)展問題，必須與績效管理手段有機結合才能發(fā)揮協(xié)同作用，形成良性循環(huán)［3］。

綜合績效考核強調預算管理、總量調節(jié)，國內有醫(yī)院進行綜合績效考核，但分配模式為“工作量考核獎金×績效考核系數”，這不利于控制全院人員福利費用的總額;如果分為工作量獎金和績效管理獎金(可根據福利費用情況調節(jié)每分價值)，就可以根據醫(yī)院發(fā)展的階段重點，調節(jié)制定工作量核算獎金和績效管理獎金之間不同的比例、不同崗位之間的級差，這些都體現了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中嚴格工資總額管理，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度的文件精神。

績效考核指標權重系數的確定至關重要，具有很強的工作引導作用，直接影響科室的工作重點?？冃Ч芾砜己酥笜说臋嘀胤峙鋺葬t(yī)院戰(zhàn)略目標和年度重點工作為導向，定期進行調整，體現醫(yī)院的核心價值觀，可采用主客觀結合的賦權法來確定考核指標的權重值，也還可以根據醫(yī)院現實工作中的薄弱環(huán)節(jié)，直接加大該考核指標的權重。績效考核指標權重是指指標在整個績效指標體系中的重要性或在績效考核指標體系中所占的比重［4］。

總之，公立醫(yī)院的績效考核正朝著規(guī)范化和制度化方向發(fā)展。筆者對醫(yī)院綜合績效考核體系做了簡單的探討，設計出的綜合績效考核體系尚需結合實際情況去探索;相信通過加強成本核算，完善績效分配制度，必將對公立醫(yī)院改革及衛(wèi)生管理事業(yè)的科學發(fā)展起到積極的推動作用，更好地為廣大人民群眾服務。

［1］ 瞿 星.以工作量為基礎的醫(yī)院績效獎金計算及分配制度初探［J］.現代預防醫(yī)學，2008，35(3):500.

［2］ 何旭東.新形勢下推行醫(yī)院全成本核算的思考［J］.中國衛(wèi)生經濟，2008(27):71-72.

［3］ 陳 剛，蘇國民.公立醫(yī)院以完全成本核算為基礎進行績效分配的局限性及對策［J］.衛(wèi)生軟科學，2009(4):365-367.

［4］ 謝 鋼，王 輝，林琦遠.公立醫(yī)院績效考核的現狀與對策［J］.現代醫(yī)院管理，2009(4):1-4.