徐信蘭 吳春玲 劉佩珍 溫苑明 殷彩欣

在錯誤的病人身上施行手術，或者在正確病人的錯誤部位手術，與其他手術風險相比，這種錯誤雖然發(fā)生率很低，但是其后果往往非常嚴重，不僅可能給病人帶來終身殘疾，而且醫(yī)院聲譽也受到負面影響并面臨法律訴訟，而執(zhí)行手術標記增強了手術護士及手術醫(yī)生的風險意識，能避免了手術部位、手術病人錯誤的發(fā)生［1-2］。美國醫(yī)療機構評審國際委員會(Joint Commission International，簡稱JCI)認為，所有的錯誤手術都是可以且必須預防的，在病人六大安全目標的評審標準中，明確要求“醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一的明確無誤的記號，標記手術部位，并讓病人參與標記過程”，其目的就是建立統(tǒng)一的手術標記流程，把手術標記列入病人入手術室前核對及手術前Time-out核對程序中，確保正確的病人、正確的部位、正確的手術［3-4］。我院由三個院區(qū)組成，為了迎接2012年12月JCI評審，達到三院區(qū)執(zhí)行手術標記同質化，我院于2012年5月份開始，按照JCI標準要求制定了我院手術標記執(zhí)行標準，并把“提高手術標記正確執(zhí)行率”列入醫(yī)院重點質量監(jiān)測指標，組建質量改進小組，進行持續(xù)質量改進，取得滿意效果［5］?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

我院自2011年已開始要求手術醫(yī)生執(zhí)行手術標記，但執(zhí)行過程中仍存在問題，2012年5、6月對三院區(qū)門診、住院部手術時進行初次摸底調查，共抽查75例需執(zhí)行手術標記的手術，正確執(zhí)行64例，未正確執(zhí)行11例，正確執(zhí)行率是85.3%。在抽查現(xiàn)場，監(jiān)測員還會當場對手術團隊成員進行訪談，了解他們有哪些原因導致他們沒有按照標準流程執(zhí)行，并做好筆記，采取質性研究中的內(nèi)容分析法，對訪談內(nèi)容進行分析，以及統(tǒng)計調查表的結果，具體手術標記未正確執(zhí)行原因構成比見表1。

表1 手術標記未正確執(zhí)行原因構成比 (n，%)

2 原因分析

2.1 執(zhí)行者思想上不重視，依從性低。這主要體現(xiàn)在嫌麻煩，或老是忘記執(zhí)行。這一個原因在此手術標記正確執(zhí)行率的監(jiān)測中占的比率最大，主要是還有一部分醫(yī)生沒有認識到手術標記的重要性，常常忙于其他醫(yī)療工作而“忘記”了標記［6］，甚至個別醫(yī)生認為在增加工作量，多此一舉，從而有抗拒心理。

2.2 培訓不到位，未掌握手術標記的執(zhí)行標準，執(zhí)行不規(guī)范。其中有2例是手術標記符號錯誤，1例使用的是日常書寫用的圓珠筆，而非規(guī)定的手術標記筆。

2.3 認為雖然是涉及雙側器官，但是用腔鏡進行手術的可不需做手術標記。

3 改進方法

3.1 制定手術標記執(zhí)行標準

凡涉及雙側，多重結構(手指、腳、病灶部分)、多平面部位(如脊柱)的手術及手術性操作時，應對手術側或部位皮膚做標記。住院部手術標記由經(jīng)治醫(yī)生/手術醫(yī)生親自完成，門診手術由執(zhí)行術前再評估的有資質的醫(yī)生完成，需要病人/監(jiān)護人參與手術部位標記的過程，手術病人在進入手術室前，必須用記號筆在病人手術切口部位做手術標記，原則上在切口皮膚部位做手術標記，手術標記符號“y”，需使用藍色或紫色的手術標記筆做標記［4、7-10］。

3.2 確定監(jiān)測抽樣方法

監(jiān)測員現(xiàn)場隨機抽查我院3個院區(qū)共3個住院部手術室和4個門診手術室剛入室病人手術標記情況，按每2個月5%手術量的中需要做手術標記的樣本量抽取，并現(xiàn)場填寫調查表，調查表調查的主要內(nèi)容包括:有無手術標記，手術標記符號是否規(guī)范，是否使用藍色或紫色手術標記筆做標記。

3.3 確定監(jiān)測目標值

根據(jù)該質量監(jiān)測指標的重要性及JCI評審標準要求，提高術前手術標記正確執(zhí)行率改進目標值設定為100%。

3.4 實施改進措施

3.4.1 組建該項目質量改進小組，由外科部護士長牽頭，組員包括外科醫(yī)生、手術室護士、麻醉醫(yī)師，以團隊形式進行持續(xù)質量改進［11-12］。小組成員不定時抽查手術標記正確執(zhí)行情況，每2個月統(tǒng)計一次數(shù)據(jù)，在抽查的同時收集在執(zhí)行過程中遇到的問題和原因，定時召開會議商討解決問題的方法，注重每個環(huán)節(jié)的質量管理，不斷發(fā)現(xiàn)問題，分析問題并解決問題［13］。

3.4.2 借助上級領導的幫助及JCI評審的契機，對依從性不高的醫(yī)生重點幫助改正。在檢查表格記錄抽查手術的名稱、主刀醫(yī)生，每月將抽查的情況直接反饋到醫(yī)院的質控辦，質控辦把抽查表格的存在問題反饋給該醫(yī)護人員的主任或護長，要求主任護長加強監(jiān)督幫助。

3.4.3 針對基線抽查發(fā)現(xiàn)執(zhí)行培訓不到位情況，對全院醫(yī)護人員代表進行培訓，醫(yī)護人員代表再培訓自己科室的醫(yī)護人員。此外，質量改進小組團隊內(nèi)成員也分科室責任包干，對自己責任范圍的醫(yī)護人員進行培訓及監(jiān)督。在培訓課程中重點強調了手術標記符號必須使用我院規(guī)定的手術標記符號，特別是禁止使用“X”等符號，以免引起嚴重歧義，從而引發(fā)手術安全隱患［14-15］。

3.4.4 在持續(xù)質量監(jiān)測過程中，7、8月份監(jiān)控數(shù)據(jù)比基線數(shù)據(jù)僅提高1.3%，9、10月份比7、8月份也有僅提高2.9%，提高幅度都不大，為此質量改進小組討論并提交醫(yī)院決定11月份開始采用一個強硬的措施，即要求接手術病人的工作人員對于沒有手術標記的病人不能接到手術室，因手術標記問題延誤手術的責任由主刀醫(yī)生承擔。

3.4.5 對于部分醫(yī)生認為雖然是涉及雙側器官，但是用腔鏡進行手術的可不需做手術標記的問題，質量改進小組專門咨詢了JCI相關專家，結合專家意見及組內(nèi)討論認為還是需要做手術標記，于是向所有行腔鏡手術的醫(yī)生明確要求要按照標準正確執(zhí)行手術標記。

4 結果

2012年5、6月～11、12月份手術標記正確執(zhí)行監(jiān)測情況，見表2。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析，采用χ2檢驗，推斷不同雙月份正確執(zhí)行率的差異。結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.972，p=0.002)，且有線性趨勢(χ2線性趨勢=12.850，p=0.000)。

表2 手術標記正確執(zhí)行監(jiān)測情況 (n，%)

5 討論

隨著醫(yī)學不斷發(fā)展，手術的種類和數(shù)量不斷增加，連臺手術的頻率也越來越大，任何一個環(huán)節(jié)都可能存在潛在風險，手術室一旦出現(xiàn)差錯事故，不僅給病人造成痛苦。還會引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院的正常工作秩序［16］。提高手術標記正確執(zhí)行率是防止錯誤手術部位、錯誤手術病人的一項極其有效方法。雖然通過建立和完善手術部位標識執(zhí)行制度和流程，能有效提高手術部位標識的執(zhí)行率和正確率，但它改變了原有的工作流程，在實施過程中，質量改進小組發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員的依從性、標準流程的培訓、對個別標準有爭議等問題都會影響醫(yī)護人員對手術標記的正確執(zhí)行，該項目監(jiān)測第1個雙月手術標記正確執(zhí)行率為85.3%，質量改進小組成員在持續(xù)監(jiān)測執(zhí)行率的同時，聽取臨床醫(yī)護人員的反饋意見，分析執(zhí)行率低的原因，借助JCI評審的契機，有針對性的對依從性不高的醫(yī)護人員進行監(jiān)督幫助，進行有針對性的培訓方法，并在流程上采取強硬有效措施等，進行持續(xù)質量改進，取得了正確執(zhí)行率逐漸上升，第4個雙月達到99.2%的滿意效果，保證了病人手術安全。由此可見，組建質量改進項目小組，對手術標記的執(zhí)行管理進行持續(xù)質量改進，可以使手術標記的正確執(zhí)行率獲得滿意效果，從而達到防止錯誤手術、保證病人手術安全的目的。

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