陳 翥 陳愛(ài)華

全成本核算工作開(kāi)展以來(lái)，各個(gè)醫(yī)院都在探索新的獎(jiǎng)金分配方案，而獎(jiǎng)金分配始終離不開(kāi)成本的核算。目前醫(yī)院獎(jiǎng)金核算的模式主要是以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的核算模式，這種模式應(yīng)用得最廣泛，最簡(jiǎn)易明了。首先，醫(yī)院先歸納各個(gè)核算科室的收入、支出，計(jì)算出收支結(jié)余，然后依據(jù)一定的提取比例計(jì)算出獎(jiǎng)金總額，并在此基礎(chǔ)上配以醫(yī)療其他直接補(bǔ)助作為核算科室的獎(jiǎng)金，而對(duì)于不產(chǎn)生醫(yī)療收入的機(jī)關(guān)服務(wù)部門(mén)，其獎(jiǎng)金是按照上述計(jì)算出來(lái)的獎(jiǎng)金總額扣除相應(yīng)的公用成本后，除以適當(dāng)人員數(shù)來(lái)作為其平均獎(jiǎng)金進(jìn)行發(fā)放。

1 目前存在的問(wèn)題

此種方法主要是以成本核算為基礎(chǔ)，對(duì)促進(jìn)廣大員工樹(shù)立成本意識(shí)、控制成本、減少浪費(fèi)起到了積極的作用。但其仍存在著一些缺點(diǎn)。

1.1 把成本核算與獎(jiǎng)金分配等同起來(lái)

目前按照現(xiàn)行獎(jiǎng)金發(fā)放的模式，成本核算是醫(yī)院獎(jiǎng)金分配的基礎(chǔ)和依據(jù)，這在一定程度上起到了增強(qiáng)成本意識(shí)的作用。但是，它也導(dǎo)致員工不能正確認(rèn)識(shí)成本核算與獎(jiǎng)金分配的關(guān)系，認(rèn)為成本核算的目的就是為了獎(jiǎng)金分配，把成本核算只當(dāng)作獎(jiǎng)金分配的手段，這種本末倒置的認(rèn)識(shí)會(huì)將成本核算帶入誤區(qū)，嚴(yán)重影響醫(yī)院成本核算的發(fā)展。

1.2 機(jī)關(guān)成本控制意識(shí)不強(qiáng)

目前醫(yī)院獎(jiǎng)金核算是通過(guò)對(duì)臨床科室和醫(yī)技科室收入支出的核算，計(jì)算出其收支結(jié)余，再進(jìn)行按比例提取，而醫(yī)院機(jī)關(guān)采取平均獎(jiǎng)的方式發(fā)放獎(jiǎng)金。按照這樣的獎(jiǎng)金核算模式，很多醫(yī)院將機(jī)關(guān)的消耗性成本只在核算平均獎(jiǎng)時(shí)予以核算，而各科室均不分?jǐn)傔@些費(fèi)用。機(jī)關(guān)人員普遍認(rèn)為科室效益的提高就能帶動(dòng)平均獎(jiǎng)金的提高，還有一種就認(rèn)為機(jī)關(guān)消耗是必須的，應(yīng)該分?jǐn)偟礁骺剖遥@兩種情況都造成了機(jī)關(guān)人員在工作中對(duì)于成本消耗的控制不是很注重。其實(shí)不管分不分?jǐn)偟礁鱾€(gè)科室，平均獎(jiǎng)金是不會(huì)改變的，提高獎(jiǎng)金的方法一個(gè)就是提高收入，二就是在所有可能的情況下降低成本的消耗，尤其是機(jī)關(guān)服務(wù)成本。

1.3 獎(jiǎng)金提取比例存在爭(zhēng)議

按照目前的獎(jiǎng)金分配模式，各科室在成本核算的基礎(chǔ)上按照一定比例來(lái)提取獎(jiǎng)金，而這個(gè)比例的確定就有很大的爭(zhēng)議，很多科室認(rèn)為應(yīng)按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、同一比例來(lái)提取獎(jiǎng)金。然而，我們知道醫(yī)療單位的成本核算對(duì)象存在著巨大的差異，各科室之間的用藥，以及單病種的治療費(fèi)用等都不相同，每個(gè)醫(yī)生對(duì)于不同的病號(hào)付出勞動(dòng)基本上是相同的，而如果片面的用同一比例來(lái)進(jìn)行提取，對(duì)于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍較低的科室來(lái)說(shuō)就顯失公平了。

1.4 成本控制不規(guī)范

所謂成本控制，是指根據(jù)一定時(shí)期預(yù)先建立的成本管理目標(biāo)，由成本控制主體在其職權(quán)范圍內(nèi)，在生產(chǎn)耗費(fèi)發(fā)生以前和成本控制過(guò)程中，對(duì)各種影響成本的因素和條件采取的一系列預(yù)防和調(diào)節(jié)措施，以保證成本管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的管理行為。成本控制是指降低成本支出的絕對(duì)額，而成本降低還包括統(tǒng)籌安排成本、數(shù)量和收入的相互關(guān)系，以求收入的增長(zhǎng)超過(guò)成本的增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)成本的相對(duì)節(jié)約。

成本控制可分為數(shù)量控制和單位價(jià)格控制，數(shù)量控制主要由獎(jiǎng)金核算科室進(jìn)行，單位價(jià)格控制主要由物資采購(gòu)部門(mén)進(jìn)行。科室使用物品的多少直接與其獎(jiǎng)金掛鉤，因此在物品的使用方面，科室控制的還是比較嚴(yán)格，而目前大部分醫(yī)院的物品采購(gòu)是由機(jī)關(guān)服務(wù)部門(mén)所提供，一是這類(lèi)科室拿平均獎(jiǎng)，其獎(jiǎng)金與物品采購(gòu)的質(zhì)量和價(jià)格無(wú)關(guān)，造成責(zé)任與利益相分離，管理過(guò)程中缺乏監(jiān)督、制約機(jī)制;二是醫(yī)院對(duì)消耗性的物品不像醫(yī)療設(shè)備和藥品采購(gòu)那樣重視，造成了在低值易耗品、辦公用品等的采購(gòu)過(guò)程中不能完全最到性價(jià)比最優(yōu)，因此單位成本控制效果不盡人意。由于上述原因，科室只能對(duì)物品使用的數(shù)量進(jìn)行自主控制，而對(duì)其單位價(jià)格卻不能做到自主控制，這樣就造成了其每月的成本控制不能完全自主。

2 解決存在問(wèn)題的對(duì)策

就目前的以成本核算為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)金核算模式存在的問(wèn)題，筆者認(rèn)為有以下對(duì)策。

2.1 正確認(rèn)識(shí)成本核算與獎(jiǎng)金分配的關(guān)系

所謂成本核算就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行分類(lèi)、記錄、歸集、分配和分析。通過(guò)成本核算，確定收支結(jié)余，按一定比例計(jì)算獎(jiǎng)金數(shù)額，此種方法本身可以促進(jìn)成本的降低，但不是一味的為了追求更高的獎(jiǎng)金，而不斷降低科室的成本。成本核算是醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的一部分，受?chē)?guó)家會(huì)計(jì)制度以及部隊(duì)財(cái)務(wù)制度的相關(guān)限制，而獎(jiǎng)金核算是各個(gè)醫(yī)院根據(jù)成本核算的結(jié)果，結(jié)合各自實(shí)際，運(yùn)用相關(guān)的模式來(lái)進(jìn)行的，成本核算本身是為獎(jiǎng)金的分配服務(wù)的，但并不是只為了獎(jiǎng)金核算。建立科學(xué)完整的醫(yī)院成本核算體系，是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理的需要，更是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展的需要，而獎(jiǎng)金分配則是調(diào)動(dòng)員工積極性，創(chuàng)造更高利潤(rùn)的基礎(chǔ)，成本核算講究的是符合制度規(guī)定，而獎(jiǎng)金分配是如何在合理的范圍內(nèi)使效益發(fā)揮更好的作用。

2.2 加大成本控制宣傳力度

全成本核算管理工作開(kāi)展以來(lái)，所有醫(yī)院都在成本控制上下功夫，將成本核算與獎(jiǎng)金分配有機(jī)結(jié)合，更好地促進(jìn)了各科室對(duì)成本的控制。然而，我們?nèi)砸枚喾N形式，在全院范圍內(nèi)宣傳成本核算，一是讓更多的人了解獎(jiǎng)金核算方案的實(shí)施過(guò)程，讓每一個(gè)人都加入到成本控制當(dāng)中去，尤其是各個(gè)科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)和廣大機(jī)關(guān)工作人員，用獎(jiǎng)金分配方案激勵(lì)大家形成良好的成本控制意識(shí)，形成全院成本節(jié)約意識(shí)。二是讓全體人員認(rèn)識(shí)到成本控制不僅僅是獎(jiǎng)金分配的基礎(chǔ)，更是一種科學(xué)的管理手段，作為醫(yī)院的一員應(yīng)從自身做起，樹(shù)立節(jié)約意識(shí)，從節(jié)約一滴水、一度電、一張紙做起，切實(shí)增強(qiáng)成本意識(shí)和效益觀念。

2.3 制定合理的獎(jiǎng)金提取比例

在設(shè)置提取比例時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)真分析各個(gè)科室收入成本比、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)等，并結(jié)合床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、單個(gè)病人住院費(fèi)用以及單病種人員收益率等情況確定分配的權(quán)重，更好地體現(xiàn)按勞分配、效益優(yōu)先、兼顧公平的原則，在不斷完善獎(jiǎng)金分配考核指標(biāo)的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，提高整個(gè)醫(yī)院的效益。

2.4 進(jìn)行合理成本控制

在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，我們不僅要明確成本構(gòu)成，更要了解成本的變化趨勢(shì)，并將成本變化的趨勢(shì)轉(zhuǎn)換為具體指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，如單位成本、成本占銷(xiāo)售額或利潤(rùn)的百分比等。在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，成本投入的多少會(huì)影響醫(yī)療收益的多少，但成本投入的過(guò)多并不一定意味著收益的減少，而是要看每增加一次成本投入所帶來(lái)的收益是否增加。

從表1中，可以看到2月份直接成本較1月份總量上升了300.2萬(wàn)元，但成本占收入的比下降了，也就是說(shuō)每個(gè)單位成本帶來(lái)的收入增加。投入較高的成本帶來(lái)的收入增加，而收入增加的速度比成本增加的投入速度要快，那么醫(yī)療收益顯然也是增加的。這種分析方法，避免了一味強(qiáng)調(diào)要減少成本的策略要完善的多，醫(yī)院管理者可以清楚的看到，投入較高的成本是不是劃算。當(dāng)然，如果投入的成本較大帶來(lái)的收入增加緩慢，那么就要謹(jǐn)慎的進(jìn)行成本投入。

表1 某醫(yī)院第1、2月份部分成本占收入比分析 (%)

因此加強(qiáng)成本管理就是要對(duì)成本加以控制，但成本控制并不意味著盲目地追求成本最小化，而應(yīng)該是成本收益比最小化。因此，為了提高員工的福利待遇以及更有效的提高醫(yī)院的整體效益，就要對(duì)成本進(jìn)行合理的控制，而不是盲目的進(jìn)行成本絕對(duì)值的降低。

總之，在收支核算模式下的獎(jiǎng)金分配條件下，醫(yī)院就是要通過(guò)有效的成本控制來(lái)降低成本，以達(dá)到醫(yī)療收益最大化的目標(biāo)，因此如何研究成本核算將成為新時(shí)期軍隊(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者的任務(wù)所在，也將是全成本核算模式下醫(yī)院管理者最為關(guān)注的焦點(diǎn)所在。

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