張金蘭

摘 要 跌倒是老年人傷殘、失能和死亡的重要原因之一，嚴(yán)重威脅著他們的身心健康和生活質(zhì)量。本文對(duì)老年住院患者跌倒的危險(xiǎn)因素，評(píng)估方法，預(yù)防和護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為老年護(hù)理院防止意外傷害提供參考。

關(guān)鍵詞 住院老年患者 跌倒 危險(xiǎn)因素 干預(yù)對(duì)策

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）04-0034-05

Analysis of the relative factors of elderly

falls in hospitals and their preventive countermeasures

ZHANG Jinlan

（Laoximen Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200010， China）

老年護(hù)理院的老年患者由于年事已高等原因、功能減退、感覺(jué)遲鈍、反應(yīng)遲緩、疾病影響、環(huán)境陌生，住院期間容易發(fā)生意外跌倒[1-2]。因此，在全國(guó)開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)中把患者安全放在首位，衛(wèi)生部亦已將防范住院患者跌倒與墜床作為評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[3]。本文就老年住院患者跌倒的危險(xiǎn)因素、評(píng)估方法、預(yù)防和護(hù)理措施綜述如下。

1 跌倒的定義和流行病學(xué)

跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。

在英國(guó)的醫(yī)院和老年院內(nèi)，每千住院患者每天的跌倒發(fā)生次數(shù)在3～13次。2004年英國(guó)共計(jì)有5.28×106次跌倒，占醫(yī)院意外事件的60%[4-5]。在美國(guó)，護(hù)理院住院老人中每年有50%發(fā)生跌倒，因跌倒所致髖關(guān)節(jié)骨折所需要的醫(yī)療護(hù)理照顧成本每年高達(dá)1億美元[6]。我國(guó)老年人的跌倒疾病負(fù)擔(dān)最重，目前有老年人1.3億，每年至少有2 000萬(wàn)老年人發(fā)生2 500萬(wàn)次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)用在50億元人民幣以上，社會(huì)代價(jià)約為160～800億元人民幣[7]。國(guó)外在跌倒研究這方面相對(duì)較早，我國(guó)相對(duì)比較滯后。

2 引起跌倒的相關(guān)因素

2.1 環(huán)境因素

環(huán)境因素是引起老年人跌倒的重要因素，有研究表明，65歲以上的老年人發(fā)生跌倒51.0%與環(huán)境因素有關(guān)。住院病房的硬件設(shè)施，如采光過(guò)強(qiáng)或過(guò)暗；不良的環(huán)境，如光滑或潮濕的地面、松脫的地毯、不必要的臺(tái)階、不適宜的家具及衛(wèi)生設(shè)施；老年患者不合身的病員服及易滑倒的鞋；過(guò)道有障礙物；浴室或樓梯缺少扶手；沙發(fā)過(guò)于塌陷或過(guò)于松軟難以做起，輪椅或移動(dòng)床未相應(yīng)固定，室溫過(guò)高或過(guò)低可引起血壓的變化，都會(huì)增加跌倒的危險(xiǎn)因素[8]。住院患者因?qū)π颅h(huán)境不熟悉，不能很快適應(yīng)新環(huán)境，但夜間病房都是準(zhǔn)時(shí)熄燈的，他們對(duì)自己的平衡能力估計(jì)過(guò)高，夜間起床不叫護(hù)士、護(hù)工，有事也不打呼叫鈴，這也是導(dǎo)致老年患者跌倒的因素之一。

2.2 疾病因素

健康狀況下降、疾病及伴隨癥狀會(huì)使跌倒危險(xiǎn)因素增加。臨床常見疾病有很多，有影響腦血流灌注及氧供應(yīng)的心血管疾病。心血管類疾病有腦梗死、脊椎動(dòng)脈供血不足、小血管的缺血性疾病、體位性血壓過(guò)低等原因使老年住院患者易跌倒；神經(jīng)系統(tǒng)疾病由于腦前萎縮癥、小腦病變、腦皮質(zhì)白質(zhì)的損害造成患者易跌倒；深感覺(jué)障礙、認(rèn)知被損害、特殊定向的損傷、肌肉運(yùn)動(dòng)的失調(diào)等是引起跌倒的相關(guān)因素；運(yùn)動(dòng)器官的畸形，使平衡下降，也易導(dǎo)致跌倒；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疾病、甲狀腺病、虛弱、眩暈、視覺(jué)損害、骨質(zhì)疏松癥、運(yùn)動(dòng)損傷等使平衡下降而易使住院老年患者跌倒。糖尿病合并嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變，淺感覺(jué)受損，下肢站立不穩(wěn)導(dǎo)致跌倒[9]?；加心X血栓、帕金森氏病、小腦功能不全的患者平衡功能較差，容易跌倒[10]。肖春梅等[11]對(duì)189名老年人進(jìn)行的平衡能力測(cè)試中發(fā)現(xiàn)，有跌倒史的老年人比無(wú)跌倒史的老年人動(dòng)態(tài)和靜態(tài)平衡能力顯著下降。有跌倒病史、曾經(jīng)發(fā)生過(guò)跌倒的患者，再次發(fā)生院內(nèi)跌倒的概率增加，不同研究顯示，最低的有16%，最高可達(dá)到52%[12]。

2.3 藥物因素

在老年人跌倒的危險(xiǎn)因素中，藥物也是一個(gè)很重要的因素。在美國(guó)和歐洲，85%的老年人至少服用1種藥物，48%的老年人至少服用3種或更多。Cumming等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服用1種藥物的OR值為1.4，服用2種藥物的OR值為2.2，3種及以上的OR值為2.4。雖然藥物能改善健康，但1種或多種藥物的副反應(yīng)以及不正確的服藥等均可使跌倒的危險(xiǎn)性增加。由于住院老年患者對(duì)藥物的耐受性和敏感性與成年人不同，容易發(fā)生不良反應(yīng)，有些藥物使反應(yīng)減退或削弱了認(rèn)知能力，導(dǎo)致意識(shí)錯(cuò)亂，增加了老年人的跌倒機(jī)會(huì)。例如降壓藥物使用過(guò)程中最大的危害是降壓過(guò)快，不良反應(yīng)加大，而老年人既是降壓治療的受益者，又是降壓的受害者，因?yàn)闃O易在治療后出現(xiàn)體位性低血壓[14]。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥物易引起電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀均是引起跌倒的因素之一[9]。

2.4 生理因素

2.4.1 年齡情況和性別

住院老年患者隨著年齡的增加，機(jī)體的生理功能發(fā)生變化，其中本體感覺(jué)、前庭、視覺(jué)老化，傳導(dǎo)神經(jīng)和中樞整合能力明顯降低。林遠(yuǎn)輝的研究顯示[15]：27.0%的老人（43例）在過(guò)去的一年里有跌倒史，且均為70歲以上的老人，共發(fā)生104次的跌倒，平均（1.53±1.14）次，其中一位老人一年內(nèi)共發(fā)生8次跌倒。有跌倒史的老人平均年齡為（79.04±4.66）歲，無(wú)跌倒史老人的平均年齡為（76.24±6.36）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。一項(xiàng)視力衰弱與髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是視敏度的降低，還是立體影像知覺(jué)的退化，都會(huì)使老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍[16]。聽觸覺(jué)及前庭感覺(jué)等功能的減退，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息減少，影響大腦的準(zhǔn)確分析和判斷，從而影響機(jī)體平衡，引起跌倒。性別差異也是影響因素之一，女性跌倒的幾率約為男性的2倍，尤其在女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)增生，易引起跌倒[17]。

2.4.2 睡眠情況

沒(méi)有熟睡感，處于迷迷糊糊的狀態(tài)。譫妄、判斷力、記記力下降也顯著增加了患者跌倒的危險(xiǎn)。

2.4.3 消化情況

老年患者胃腸生理功能退化，消化吸收功能下降，加之軀體疾病和精神癥狀支配經(jīng)常發(fā)生拒食、少食、不知饑飽、撿食等而致進(jìn)食不足，易導(dǎo)致低血鉀和肌無(wú)力，從而增加跌倒的幾率[18]。

2.4.4 排泄情況

夜間排泄頻繁，不能忍耐尿意，排尿困難或?qū)邮芘判箮椭信懦馑枷?，自尊心太?qiáng)，不愿麻煩別人。

2.5 心理因素

一些老年住院患者由于自我認(rèn)知欠缺，常見于知識(shí)型的老年患者，對(duì)自身能力過(guò)高的估計(jì)，對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，或由于不愿意麻煩護(hù)士和家屬，對(duì)所有事情都勉強(qiáng)為之而成為跌倒的危險(xiǎn)因素。平衡的信心和跌倒時(shí)的情緒也是影響跌倒的重要心理因素，害怕跌倒的心理可限制老年人的活動(dòng)，降低活動(dòng)能力并導(dǎo)致功能缺陷，跌倒的危險(xiǎn)性隨之升高[19]；沮喪和焦慮心理可削減老年人對(duì)自己、環(huán)境和其他人的注意力，不易發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)情況，從而增加跌倒的機(jī)會(huì)。

2.6 照護(hù)者的因素

家屬忙于工作，無(wú)暇照顧老人，導(dǎo)致老人部分功能逐步喪失。陪護(hù)人員防范意識(shí)差，對(duì)可能發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性估計(jì)不足，未做好有效的防護(hù)措施，有些護(hù)工擅自離崗或在患者床旁入睡，未承擔(dān)起陪護(hù)職責(zé)。

3 干預(yù)措施

3.1 對(duì)患者跌倒危險(xiǎn)的評(píng)估

3.1.1 評(píng)估對(duì)象

對(duì)患者跌倒危險(xiǎn)的評(píng)估有助于了解病情的變化和對(duì)療效做出評(píng)價(jià)。大多數(shù)研究指出，年齡是患者跌倒的顯著因素。因此，專家建議對(duì)所有入院的65歲以上的老年患者，均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)危險(xiǎn)因素的檢查和評(píng)估。確認(rèn)其危險(xiǎn)因素的存在，再?gòu)膫€(gè)體需要出發(fā)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

3.1.2 評(píng)估方法

1）收集相關(guān)資料

①有關(guān)跌倒史以及其他相關(guān)健康史；②跌倒之前有無(wú)癥狀；③跌倒的時(shí)間、地點(diǎn)及跌倒后發(fā)生的反應(yīng)；④跌倒后對(duì)自己的活動(dòng)能力是否有信心；⑤跌倒前是否用藥、藥物類別，評(píng)估藥物的效果；⑥評(píng)估患者愿意接受幫助的程度。

2）評(píng)估工具

①用于測(cè)定體能的常用量表 修訂版跌倒功效量表（modified fdlls efficacy scale， MFES）是在FFS基礎(chǔ)上修訂而來(lái)的，包括14項(xiàng)條目，另加了4個(gè)戶外活動(dòng)條目。用于測(cè)定老年人完成指定活動(dòng)內(nèi)容時(shí)不失去平衡的信心。每個(gè)條目分11個(gè)等級(jí)的得分，0分（一點(diǎn)信心也沒(méi)有）到l0分（信心十足）。②用于測(cè)定平衡功能的常用量表 Berg平衡量表（berg balancescale， BBS）主要用于測(cè)定平衡與移動(dòng)功能，5～20 min可完成，包括14項(xiàng)日?；顒?dòng)測(cè)試項(xiàng)目，每項(xiàng)分為5級(jí)評(píng)分（0～4分），0分為不能測(cè)試，4分為安全而能獨(dú)立地完成指定測(cè)試任務(wù)。通過(guò)觀察受試者行使測(cè)試項(xiàng)目的得分進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分為56分，得分越高提示平衡功能越好。已被證實(shí)內(nèi)部一致性系數(shù)為0.74。BBS測(cè)試得分<45分，提示有跌倒的可能。

3.2 干預(yù)對(duì)策

預(yù)防跌倒已愈來(lái)愈引起醫(yī)院管理者的重視，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在（2007年患者安全目標(biāo)）中已經(jīng)明確提出，防范與減少患者跌倒[20]。老年跌倒的預(yù)防控制已成為公眾關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題和健康問(wèn)題。明確患者的危險(xiǎn)因素及需要，制訂跌倒預(yù)防原則，不斷發(fā)展和完善預(yù)防對(duì)策。有研究者將跌倒劃分為意外跌倒、不可預(yù)料的生理性跌倒、可預(yù)料的病理性跌倒3類[21]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道20%的跌倒是不可預(yù)測(cè)的，從而發(fā)生是不可避免的[22]。醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任是對(duì)存在跌倒危險(xiǎn)因素的患者，幫助其分析可能的誘發(fā)因素，提出并采取預(yù)防措施。

3.2.1 環(huán)境支持

預(yù)防跌倒應(yīng)注重發(fā)現(xiàn)和消除環(huán)境中的危險(xiǎn)因素[23]。因此，在醫(yī)院環(huán)境設(shè)置上，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①對(duì)存在跌倒?jié)撛谖ｋU(xiǎn)的環(huán)境設(shè)立警示牌或標(biāo)語(yǔ)；②呼叫器設(shè)置在合適位置，患者經(jīng)常使用的物品放在隨手可得的距離內(nèi)；③將床的高度降到最低，應(yīng)加床檔并上夜間照明燈，確?；颊咂鸫矔r(shí)能看清周圍環(huán)境；④注意走廊的障礙物及地面是否有水；走廊、廁所、浴室應(yīng)設(shè)置扶手，并使用坐式馬桶。同時(shí)，讓患者穿穩(wěn)定性好且防滑的鞋子，避免滑倒。

3.2.2 疾病指導(dǎo)

對(duì)患腦血管后遺癥等其他平衡功能障礙的患者，應(yīng)在醫(yī)師的協(xié)助下，評(píng)估其步態(tài)及平衡能力，進(jìn)行必要的功能訓(xùn)練，避免患者單獨(dú)行走。van Doorn等[24]研究發(fā)現(xiàn)，有癡呆的老年人跌倒更頻繁；日常活動(dòng)如起床、散步、上廁所、洗澡等都要隨時(shí)有人照顧；對(duì)視力和聽力下降的老年患者外出一定要有人陪同。了解其暈厥、跌倒史，對(duì)65歲以上的老年患者，詢問(wèn)有無(wú)暈厥史、跌倒史，幫助患者分析引起跌倒的原因及前驅(qū)癥狀，掌握發(fā)病規(guī)律。當(dāng)患者有不適感覺(jué)或護(hù)士觀察到患者有異常變化，應(yīng)立即攙扶到床上做進(jìn)一步處理。注意防止體位性低血壓而引起的跌倒，老年人由于主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，其壓力感受器的敏感性降低，對(duì)突然的體位變化失去平衡、精細(xì)的調(diào)節(jié)，易發(fā)生體位性低血壓。在有些研究中，體位變化帶來(lái)的跌倒高達(dá)46.4%[25]，這說(shuō)明此因素值得關(guān)注。所以老年高血壓患者從蹲位、臥位快速變?yōu)樽?、直立位，可發(fā)生體位性低血壓。提醒老年患者生活起居做到3個(gè)30 s，即醒后30 s再起床；坐起后30 s再站立；站立后30 s再行走[22]。上廁所最好用坐便器，晚上床旁使用小便器。

3.2.3 合理用藥

指導(dǎo)患者正確用藥，并注意用藥后的反應(yīng)，讓老年人把握自己有哪些跌倒的傾向因素，給予預(yù)見性的指導(dǎo)[26]。對(duì)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的老年患者在未完全清醒時(shí)，不要下床活動(dòng)。尤其是同時(shí)服用多種藥物要注意用藥后的反應(yīng)，避免同時(shí)服用多種藥物。如出現(xiàn)走路搖晃，應(yīng)進(jìn)行步行輔助及指導(dǎo)。

3.2.4 針對(duì)生理情況

把握排尿習(xí)慣，對(duì)不能忍耐大小便、有尿意就焦急、排尿頻繁的患者應(yīng)協(xié)助就寢前先上廁所或在床上排便。夜間值班護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)滿足患者的需求。三餐規(guī)律，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止低血鉀的發(fā)生。養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。

3.2.5 注意心理護(hù)理，加強(qiáng)健康教育

是被公認(rèn)的預(yù)防措施，是回報(bào)率最高的健康投資[11]。孫苗芳和黃家懿[27]對(duì)200例老年患者進(jìn)行預(yù)防跌倒知識(shí)、態(tài)度與行為調(diào)查說(shuō)明文化程度是影響知識(shí)、態(tài)度與行為狀況的重要因素之一。有研究表明[28]：以人為本、因人施教的個(gè)體化健康教育能有效降低意外跌倒發(fā)生率。當(dāng)確定患者為跌倒的高?；颊吆螅o(hù)士根據(jù)患者情況，與患者及家屬進(jìn)行交談，使其明白患者的狀態(tài)及需要配合的內(nèi)容；講解跌倒的不良后果及預(yù)防措施；進(jìn)行防范教育和技能訓(xùn)練，從防范意識(shí)上和措施上都有明確的認(rèn)識(shí)和技能，從根本上加以預(yù)防。如需要對(duì)患者進(jìn)行必要的約束時(shí)更應(yīng)對(duì)患者及家屬說(shuō)明，以取得合作與理解。這樣不僅利于防止跌倒，也避免了由于患者及家屬的誤解而造成的糾紛。

3.2.6 加強(qiáng)陪護(hù)者的教育

告知家屬陪護(hù)工作的重要性，首先一定要在有人看護(hù)的情況下，才可允許患者進(jìn)行活動(dòng)；其次家屬要學(xué)會(huì)正確使用床欄，必要時(shí)給予保護(hù)性約束；最后教育家屬要協(xié)助患者有計(jì)劃地進(jìn)行功能鍛煉：有規(guī)律的鍛煉有利于防止跌倒，運(yùn)動(dòng)形式及內(nèi)容應(yīng)適合老年人的特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn)，如散步、慢跑、各種形式的體操及太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在心率波動(dòng)最大值的50%-70%為宜[29]。

4 小結(jié)

預(yù)防患者跌倒是護(hù)理工作中需要重視的一個(gè)環(huán)節(jié)，每一位護(hù)理工作者都需用細(xì)心、愛(ài)心和耐心，對(duì)每位住院老年患者，仔細(xì)評(píng)估發(fā)生跌倒可能的危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的安全教育，將“預(yù)防患者跌倒”納入質(zhì)量控制范疇，并不定期地進(jìn)行檢查。擬訂相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策并確保執(zhí)行，尤其是對(duì)于老年人、行動(dòng)受限、意識(shí)障礙等易發(fā)生跌倒的高危人群，更要多給予關(guān)心、問(wèn)候，多巡視和多觀察，盡量確保每一位住院患者的安全。

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（收稿日期：2013-07-16）