摘 要 文章詳細(xì)闡述了胰腺疾病影像學(xué)檢查的選擇、讀片思路、良惡性胰腺腫塊的鑒別，如何結(jié)合臨床進(jìn)行影像學(xué)診斷等，為社區(qū)醫(yī)生正確讀片提供思路。

關(guān)鍵詞 胰腺 影像學(xué)檢查 讀片

中圖分類號：R657.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）04-0008-05

The reading thinking about pancreas imaging examination and its precautions

WANG Jian

（Department of Radiology of Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT This article elaborates the selection of imaging examination for pancreatic diseases， reading film ideas， and identification of benign and malignant tumors of the pancreas and how to combine clinic and imaging diagnosis to provide the thinking idea for the community doctors.

KEY WORDS pancreas； imaging examination； reading film

由于部分臨床癥狀或體征的非特異性，實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)證據(jù)成為診斷胰腺疾病的三大手段[1-4]。與實(shí)驗(yàn)室檢查相比，影像學(xué)檢查最直觀、假陰性或假陽性最少，權(quán)重也最大。遺憾的是，關(guān)于如何選擇胰腺影像檢查、如何讀胰腺影像片、如何理解影像檢查報(bào)告單迄今未見專門報(bào)道。本文結(jié)合文獻(xiàn)和筆者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對胰腺影像檢查讀片思路和注意事項(xiàng)進(jìn)行討論。

1 檢查技術(shù)是否規(guī)范

胰腺位置深、體積小，可選擇的影像技術(shù)眾多，常規(guī)檢查常難以完整、準(zhǔn)確、精細(xì)地顯示胰腺的形態(tài)、毗鄰和灌注特征，選對技術(shù)、發(fā)揮其優(yōu)勢是準(zhǔn)確診斷的前提[5]。

現(xiàn)有成像技術(shù)中，“薄層CT/MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描”是顯示胰腺的最佳技術(shù)；若要進(jìn)一步了解病變的毗鄰關(guān)系，首選“CT薄層掃描多平面重建（multiplanar reformation， MPR，圖1）或MRI多軸面掃描”；觀察胰管、膽管結(jié)構(gòu)，首選無創(chuàng)的磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP），若有治療需求，則選內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholanglopancreatography， ERCP）；懷疑血管病變或需要了解胰腺相關(guān)血管病變時(shí)，可選16層螺旋CT血管造影（CT angiography， CTA）；限于我國現(xiàn)有技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)水平，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography， EUS）檢查和正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像檢查（positron emission tomography/computed tomography， PET-CT）暫時(shí)只能作為補(bǔ)充檢查使用。

2 胰腺疾病讀片思路

2.1 是否有“胰腺病變/腫塊”

限于經(jīng)驗(yàn)，臨床上，常把“胰腺變異”或“胰腺旁正常結(jié)構(gòu)”誤認(rèn)為是胰腺病變，仔細(xì)辨認(rèn)其影像學(xué)特征，不難進(jìn)行鑒別[6]。

2.2 胰腺變異

胰腺變異主要有胰頭增大/變形、胰頭/頸異常突起（圖2）、胰體增寬（圖3）、胰尾增寬（圖4）4種表現(xiàn)形式。與真正的“胰腺病變”不同，無論質(zhì)地還是強(qiáng)化方式，變異胰腺與正常胰腺組織均一致，局部胰管的結(jié)構(gòu)、走形也無異常。

2.3 胰旁腸管

常發(fā)生在胰腺體尾部，由于胰腺走形扭曲，在某些特定斷面上，胰旁腸管表現(xiàn)為“胰腺腫塊”，其上、下方見到正常胰腺組織是其鑒別要點(diǎn)（圖5）。

3 明確“胰腺病變/腫塊”的組織起源

按字面意思理解，“胰腺病變/腫塊”毫無例外應(yīng)起源于胰腺組織，但臨床實(shí)踐遠(yuǎn)不是這樣。由于胰腺毗鄰復(fù)雜（如小腸、膽總管遠(yuǎn)端、胰腺旁間質(zhì)、局部大血管、腎上腺、胃等），胰腺旁結(jié)構(gòu)或臟器起源的病變（包括變異、炎癥、腫瘤等）常累及胰腺，由于與胰腺距離近，常誤診為“胰腺起源病變”。其中，以胰腺周圍淋巴結(jié)腫大（圖6）、膽總管遠(yuǎn)端癌、壺腹癌最為常見，十二指腸間質(zhì)瘤次之，其鑒別要點(diǎn)如下。

3.1 病理生理

胰腺周圍淋巴組織豐富，匯集膈肌以下所有臟器組織的淋巴，是淋巴瘤和上述臟器（主要是胃腸道、肝臟、膽系、脾臟）腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，與胰腺腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同，伴有胰腺旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺外腫瘤，常有胰腺頸部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹痛表現(xiàn)也不如胰腺癌明顯。

3.2 生物學(xué)行為

“胰腺起源”與“胰腺旁起源”病變的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和生長方式均有很大差異，前者以胰腺表現(xiàn)為主，后者則以病變起源臟器表現(xiàn)為主，胰腺改變（繼發(fā)性胰腺炎、胰管擴(kuò)張等）相對較輕，若生長速度較慢（如膽管遠(yuǎn)端癌、小腸間質(zhì)瘤等），則與胰腺界限清晰，多數(shù)沒有繼發(fā)性胰腺改變。

3.3 病變中心位置

腫瘤性病變多為膨脹性生長，若將其假想為球體，則球體中心點(diǎn)所在位置常預(yù)示病變起源，可作為判斷腫塊起源的標(biāo)志，尤其腫塊較小時(shí)，定位價(jià)值更大。此外，膽總管遠(yuǎn)端的位置也是鑒別“胰頭腫塊”起源的重要解剖標(biāo)志。在橫斷面圖像上，膽總管遠(yuǎn)端通常位于胰頭背側(cè)表面，若腫塊位于其后方，則表示來源于胰腺旁，位于其前方則為胰腺起源（圖7）。需要說明的是，病變起源不適用于較少見的異位胰腺或胰腺異常突起的病變定位。

4 “胰腺病變/腫塊”是腫瘤性還是非腫瘤性[7-8]

4.1 非腫瘤性病變

胰腺來源的非腫瘤性病變主要有解剖變異和炎癥兩大類，仔細(xì)辨別其影像特征，多數(shù)能作出鑒別。

4.1.1 解剖變異

胰腺變異主要有“胰頭增大/變形、胰頭/頸異常突起、胰體增寬、胰尾增寬”4種。

4.1.2 炎癥

胰腺炎性病變的病理類型遠(yuǎn)比想象的復(fù)雜，除常見的急性胰腺炎、慢性胰腺炎外，還有自身免疫性胰腺炎[9]、遺傳性胰腺炎、放射性胰腺炎和許多種尚不知如何命名的特殊類型胰腺炎。腫瘤性病變多為膨脹性生長，炎癥病變與腫瘤病變不同，無論哪種胰腺炎都呈“浸潤性”改變，與正常胰腺組織間無明確邊界，動態(tài)增強(qiáng)掃描均呈“漸進(jìn)式”強(qiáng)化模式。病變局部胰管呈彌漫性狹窄、擴(kuò)張或粗細(xì)不均表現(xiàn)，但沒有惡性腫瘤特有的“截?cái)嗾鳌?。若能發(fā)現(xiàn)胰周滲出（急性胰腺炎）、胰管結(jié)石/胰腺鈣化（慢性胰腺炎）、壞死/積氣（膿腫）、刀鞘征（自身免疫性胰腺炎，圖8）等特征性影像表現(xiàn)，則診斷更為肯定。

4.2 腫瘤性病變

據(jù)筆者粗略統(tǒng)計(jì)，胰腺起源和胰腺旁起源腫瘤（僅憑穿刺病理細(xì)胞學(xué)，多數(shù)不能甄別）合并計(jì)算，多達(dá)40余種[6]。即便依據(jù)《胰腺癌診療規(guī)范》的病理分型，單以胰腺起源的腫瘤計(jì)算，也不少于19種[1]。由于診斷水平所限，目前，這19種腫瘤都按照“胰腺癌”進(jìn)行診治，由于其病理生理、生物學(xué)行為的巨大差異，治療效果的個(gè)體差異極大。

為更好地指導(dǎo)治療，最大程度延長患者的生命，筆者以影像學(xué)檢查為依據(jù)，以生長速度為觀察指標(biāo)，將所有“胰腺起源腫瘤”分為兩大類。

4.2.1 生長速度慢胰腺腫瘤

生長速度慢胰腺腫瘤（簡稱慢瘤）包括良性、低度惡性或潛在惡性腫瘤（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、囊腺瘤等），這類腫瘤具有類似的形態(tài)學(xué)特征。

腫瘤呈膨脹性生長，與正常胰腺分界清楚，殘余胰腺多數(shù)正常，較少見到梗阻性胰腺炎。即使有肝臟轉(zhuǎn)移（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、惡性實(shí)性假乳頭狀瘤等），多數(shù)腫瘤的生長速度仍較慢（圖9），倍增時(shí)間在1～2年以上。部分腫瘤可有包膜（實(shí)性假乳頭狀瘤）、鈣化（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、微囊（漿液性囊腺瘤）、胰管局限性或彌漫性擴(kuò)張并胰管內(nèi)見到腫瘤結(jié)節(jié)等特征性表現(xiàn)?？蓪⑵渖L速度定義為：無治療者經(jīng)1年隨訪，胰腺腫瘤最大徑增幅≤50%，出現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶最大徑之和增大≤50%；有治療者的隨訪間隔可放寬到1～2年，測量標(biāo)準(zhǔn)不變?！奥觥闭呖蓳衿谑中g(shù)，一般也不需要廣泛淋巴結(jié)清掃，預(yù)后多數(shù)較好。

4.2.2 生長速度快的胰腺腫瘤

生長速度快的胰腺腫瘤（簡稱快瘤）特指生長速度較快的胰腺腫瘤，絕大多數(shù)為“胰腺導(dǎo)管腺癌”，少數(shù)為胰腺囊腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胰腺轉(zhuǎn)移癌、胰腺淋巴瘤等，其中，“胰腺腺癌”的演變速度最快，也最符合通常意義上的“胰腺癌”。

“快瘤”共同的影像學(xué)特征為：絕大多數(shù)“快瘤”起源于相對正常的胰腺組織，瘤體邊緣模糊；可有明顯壞死，但無包膜、鈣化，腫瘤實(shí)體呈輕度～中度強(qiáng)化；腫瘤遠(yuǎn)端常有水腫性胰腺炎，胰管輕度～中度擴(kuò)張；胰周可有種植和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但程度多不及原發(fā)腫瘤明顯；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要在肝臟，具有“數(shù)量多、體積小、演變快”的特點(diǎn)（圖10），罕有越過肝臟的遠(yuǎn)處或全身轉(zhuǎn)移。筆者將其生長速度定義為：無治療者3個(gè)月隨訪，胰腺腫塊最大徑增大>50%，出現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶最大徑之和增大>50%；有治療者的隨訪間隔放寬到半年～1年，測量標(biāo)準(zhǔn)不變。

4.3 腫瘤性病變+非腫瘤性病變

由于解剖、功能的特殊性，胰腺的腫瘤性病變與非腫瘤性病變常同時(shí)存在（胰腺腫瘤可導(dǎo)致胰腺炎，胰腺炎也可誘發(fā)胰腺癌，無論哪種胰腺腫瘤都可能與胰腺變異并存）。診治時(shí)，一定要兼顧伴隨的腫瘤性/非腫瘤性疾病。

5 慎下結(jié)論

由于胰腺疾病（胰腺炎、胰腺癌）后果嚴(yán)重，患者的心理負(fù)擔(dān)重。無論撰寫影像診斷結(jié)論還是解讀影像檢查報(bào)告，都應(yīng)格外慎重。對是否有胰腺病變？胰腺內(nèi)/胰腺外起源？腫瘤性/非腫瘤性病變？是否符合“胰腺腺癌”經(jīng)典表現(xiàn)？等“4個(gè)問題”應(yīng)心中有數(shù)，由于檢查資料不完備或經(jīng)驗(yàn)所限，暫時(shí)不能明確上述答案時(shí)，也應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

5.1 新患者

“胰腺腫塊”涉及近60種疾病，單次檢查難以確診，首診時(shí)應(yīng)盡量避免“一步到位”，首治時(shí)避免不可逆的破壞性治療（放射粒子植入、金屬支架置入等），為今后“逐步確診”留出診治余地。

5.2 老患者

隨著診治的深入，疾病的生物學(xué)特征、影像學(xué)特點(diǎn)逐漸暴露，診斷逐漸明朗，知錯(cuò)就改，需要醫(yī)患雙方極大的勇氣。

5.3 多病聯(lián)合診斷

無論胰腺疾病本身，還是ERCP、穿刺等診治措施，都極易造成胰腺炎，使診治更加復(fù)雜。重視對合并胰腺炎的診治，對延長患者生命意義重大。

5.4 更新觀念，規(guī)范隨訪

針對胰腺腫瘤影像學(xué)的表現(xiàn)，目前有限的知識多來源于少數(shù)手術(shù)患者，對大多數(shù)不能手術(shù)者的認(rèn)識明顯不足?！耙认倌[塊多考慮為胰腺癌”、“胰腺腫塊若伴肝內(nèi)病變就是胰腺癌肝轉(zhuǎn)移”、“胰腺腫塊患者的胰腺周圍病變就是廣泛轉(zhuǎn)移”等許多傳統(tǒng)觀念，與臨床具體情況常有出入。規(guī)范的影像學(xué)檢查，可揭示胰腺病變的生物學(xué)特征，用“快瘤”、“慢瘤”理念的思維，也許能給胰腺疾病診治提供新的思路。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 胰腺癌診療規(guī)范（2011年版）[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志， 2011， 16（11）： 1026-1032.

[2] 倪泉興， 虞先溶， 劉亮. 中國胰腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J]. 中國癌癥雜志， 2012， 22（2）： 81-87.

[3] Shin EJ， Canto MI. The clinical assessment of pancreatic cancer [M]. Berlin Heidelberg： Springer Berlin Heidelberg， 2008： 527-540.

[4] Robert JM. Harrison principles of internal medicine[M]. 16th ed. New York： McGraw Hill Medical Publishing Division， 2005： 537-539.

[5] 王儉. 重新認(rèn)識影像檢查在“胰腺癌”診治中的地位[J]. 中華胰腺病學(xué)雜志， 2012， 12（1）： 1-2.

[6] 王儉. “胰腺腫塊”涵蓋哪些疾??？[J]. 肝膽胰外科雜志， 2011， 23（5）： 353-356， 359.

[7] 王儉. 胰腺癌與胰腺良性非腫瘤性病變影像鑒別的幾點(diǎn)思考[J]. 肝膽胰外科雜志， 2010， 22（1）： 1-2.

[8] 顧海燕， 王儉， 賈寧陽， 等. 胰外病變在胰腺癌與胰腺炎鑒別中的價(jià)值[J]. 肝膽胰外科雜志， 2010， 22（1）： 3-5.

[9] 陳佩欽， 王儉. 自身免疫性胰腺炎與胰腺癌影像學(xué)鑒別[J]. 肝膽胰外科雜志， 2012， 24（3）： 260-261.

（收稿日期：2013-09-16）