汪靈芝，黃煥森，朱卓麗

(廣州醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

隨著社會經(jīng)濟和人民生活水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)越來越受到人們的關(guān)注。同時也促使醫(yī)學(xué)教育的飛速發(fā)展，以其適應(yīng)人們對自身身心健康的關(guān)注和對醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的要求。但醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)的日益增多給醫(yī)學(xué)教育帶來了嚴(yán)峻的考驗。理論知識和臨床操作技能的矛盾也日漸尖銳，臨床醫(yī)生中也不乏出現(xiàn)知識淵博而動手能力相對較差的個案。麻醉學(xué)是一門技術(shù)要求高，操作風(fēng)險大的學(xué)科，在知識的準(zhǔn)備和運用上與其他學(xué)科的知識聯(lián)系較密切，因此對麻醉本科生進行臨床技能訓(xùn)練和動手能力的培養(yǎng)更具有挑戰(zhàn)性，因此，改進教學(xué)方法提高麻醉學(xué)臨床技能課的教學(xué)質(zhì)量勢在必行。

1 模擬教學(xué)在麻醉學(xué)臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)本科生的擴招，各大醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的數(shù)量和設(shè)備資源顯得相對有限，而麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生跟其他專業(yè)學(xué)生共用教學(xué)醫(yī)院資源。而另一方面臨床上患者的法律意識和自我維權(quán)意識不斷增強，部分患者出現(xiàn)對示教和模擬訓(xùn)練的抵觸情緒，帶教教師也出于自我保護的意識，減少醫(yī)學(xué)生臨床的模擬訓(xùn)練機會或者避免與患者接觸的操作訓(xùn)練，這給醫(yī)學(xué)生臨床技能的學(xué)習(xí)帶來了極大的困難[1]。因此，作者所在院校麻醉學(xué)系運用高級綜合模擬人系統(tǒng)和其他先進的模擬器械對學(xué)生進行臨床技能訓(xùn)練,實踐中取得較滿意的教學(xué)效果。①模擬教學(xué)的可行性：廣州醫(yī)科大學(xué)于2004年建成臨床技能實驗中心,其中麻醉與復(fù)蘇室配置了麻醉呼吸機(帶氣源)、氣管內(nèi)插管訓(xùn)練模型(含成人、小兒、嬰幼兒等型號)、硬膜外和腰麻穿刺訓(xùn)練模型、氣管內(nèi)插管設(shè)備(普通喉鏡，困難喉鏡，可視喉鏡，纖維支氣管鏡等)，高級綜合模擬人系統(tǒng)(含計算機、壁掛大屏幕顯示器、模擬人)、中心靜脈穿刺訓(xùn)練模型(可進行頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管)、橈動脈和股動脈穿插訓(xùn)練模型、外周靜脈穿刺模型。這些模擬設(shè)備基本能滿足麻醉本科學(xué)生的學(xué)習(xí)需要，為學(xué)生體驗在逼真的臨床模擬環(huán)境下進行操作訓(xùn)練提供了有利的條件，同時也為研究生、進修生及附屬醫(yī)院的低年資住院醫(yī)生的操作訓(xùn)練提供了場所。②模擬教學(xué)在臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用：利用模擬設(shè)備讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)常規(guī)椎管內(nèi)穿刺，動靜脈穿刺和氣管插管等技術(shù)，以達(dá)到熟練掌握常規(guī)麻醉技術(shù)的目的；另外學(xué)生們在臨床見習(xí)和實習(xí)中可能很難碰到一些突發(fā)事件，如麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及困難氣道，通過臨床技能訓(xùn)練課堂中模擬人的訓(xùn)練，設(shè)定一些緊急臨床事件[2],模擬病人出現(xiàn)的一系列癥狀與生命指標(biāo)的變化,由學(xué)生模擬臨床場景迅速分析病情,做出應(yīng)急處理，并觀察病程的轉(zhuǎn)歸。通過這些訓(xùn)練,強化學(xué)生對麻醉異常情況的識別并掌握基本的處理原則，為以后的臨床工作做好充分的心理和知識的準(zhǔn)備。

2 臨床技能訓(xùn)練和理論教學(xué)結(jié)合

醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，而臨床技能實踐教學(xué)是臨床醫(yī)生培養(yǎng)過程中最重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。因此，臨床實踐技能課的教學(xué)應(yīng)當(dāng)擺到與理論教學(xué)同等重要的地位，使理論教學(xué)與實踐教學(xué)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。傳統(tǒng)臨床技能教學(xué)體系在實踐內(nèi)容之間及實踐課程之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系，依附于理論課程，僅限于簡單驗證，體現(xiàn)不出實踐性教學(xué)自身的連貫性和系統(tǒng)性。盡管其在時效快、通用性強、傳遞信息量大等方面具有絕對的優(yōu)勢，傳統(tǒng)的教授法也不太適宜應(yīng)用于臨床技能的課堂教學(xué)，因此，我們針對臨床技能訓(xùn)練的教學(xué)要求提出以下幾點：①臨床技能課程的設(shè)計將以理論和實踐相結(jié)合的方式進行，注重從實驗教學(xué)的整體出發(fā)，綜合考慮，層層深入，根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知能力循序漸進，通過實踐課的教學(xué)加深學(xué)生對理論知識的理解，并努力為臨床的實踐應(yīng)用提供模擬的場景。譬如在麻醉學(xué)臨床實際課程中，學(xué)生對椎管內(nèi)置管的操作步驟的實踐訓(xùn)練可能比較陌生，而通過模擬人的訓(xùn)練就能夠讓學(xué)生切實地感受椎管內(nèi)麻醉的解剖層次。②對于理論教學(xué)中較難理解的內(nèi)容，可以在理論課程后設(shè)計幾個問題引導(dǎo)學(xué)生進行思考，在實驗課程開始之前的一段時間讓學(xué)生提前通過多種渠道探尋問題的真相，在實驗課堂上采取文獻(xiàn)匯報的方式或者采用理論推導(dǎo)的方式演示自己的想法。這種教學(xué)策略往往能讓學(xué)生很快進入自己的學(xué)習(xí)角色，使學(xué)生不僅對理論知識的掌握而且對臨床技能的探索也將會更加深入與廣泛。同樣是椎管內(nèi)麻醉的內(nèi)容，對于不同椎管內(nèi)麻醉藥物的藥理學(xué)特性的掌握相對較難，因此，可以在理論教學(xué)后讓學(xué)生搜集資料尋找臨床上作用最快的局麻藥，再深一步了解其藥理學(xué)作用機制，在臨床技能訓(xùn)練中設(shè)計課題研究局麻藥的心血管毒性反應(yīng)。③充分利用臨床技能訓(xùn)練中的儀器設(shè)備讓學(xué)生動手操作，訓(xùn)練學(xué)生的動手能力。培養(yǎng)學(xué)生的科研熱情，如在實驗課程中進行動物實驗時，教師可以利用動物講解麻醉生理和麻醉解剖的相關(guān)理論，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)學(xué)生完成氣管內(nèi)插管以及動靜脈穿刺等臨床重要操作。④實驗教學(xué)中教師還要適時地進行歸納總結(jié)，一方面引導(dǎo)學(xué)生從理論知識向臨床技能的轉(zhuǎn)化，另一方面完成從臨床技能的獲得轉(zhuǎn)向?qū)碚撝R的升華，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中達(dá)到實踐跟理論的相互促進。

3 臨床技能訓(xùn)練與科研相互促進

本科生參與科研是整合科研與教學(xué)的有效途徑，正如美國本科生科研理事會(CUR)與全國本科生科研大會(NCUR)的聯(lián)合聲明所指出的，本科生參與科研是21 世紀(jì)的一種教學(xué)手段，是一個綜合的課程改革，這種改革促進了科研與教學(xué)的有機結(jié)合，使兩者互動形成了一個并發(fā)的、重疊的、共享的過程。將科研思維的培養(yǎng)貫穿于臨床實踐課程中是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力和科研能力人才的要求。如何將科研與臨床技能教學(xué)相互結(jié)合是我們一直在探索的課題，以下是作者的一些切身體會:①臨床技能課中的實驗教學(xué)內(nèi)容本身可以作為科研課題的形式進行引導(dǎo)。將學(xué)生分組，讓其在課堂之前就相關(guān)主題查閱文獻(xiàn)資料，建立研究假設(shè)，課堂上提前展示自己的理論假設(shè)和立題依據(jù)，設(shè)計實驗。課堂上教師根據(jù)實際情況為學(xué)生的探索性實驗提供條件，并進行組間比較，讓學(xué)生在實踐中不斷修正自己的設(shè)想。一方面可以加深學(xué)生對理論知識的理解，為建立正確的理論體系構(gòu)筑堅實的基礎(chǔ)；另一方面可以讓學(xué)生通過自己設(shè)計課題來培養(yǎng)其獨立思考解決問題的能力。②在理論和實踐相結(jié)合的教學(xué)模式下，引導(dǎo)學(xué)生對課堂教學(xué)內(nèi)容再進行深入的探索。人們對未知的探索欲望與生俱來，但如何在現(xiàn)有理論基礎(chǔ)上培養(yǎng)學(xué)生的懷疑精神和批判精神具有重要的意義。教師應(yīng)當(dāng)從自身出發(fā)在教學(xué)中樹立懷疑精神，同時在實驗教學(xué)中鼓勵學(xué)生進行多方位的設(shè)想，并在課后支持其完成探索性實驗。③我院麻醉科具有碩士博士學(xué)歷的中青年人才占到60%，他們絕大多數(shù)都參與臨床技能的帶教工作，在教學(xué)工作中，他們利用課堂時間啟發(fā)學(xué)生的科研思維，適時將自己的碩士博士課題在課堂的PPT中展示，激發(fā)了學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣和科研熱情。我校麻醉學(xué)專業(yè)有專業(yè)的實驗室，可以完成大體動物實驗和分子生物學(xué)相關(guān)實驗，部分教師利用麻醉學(xué)實驗室的設(shè)備進行科研教學(xué)，引導(dǎo)并與學(xué)生共同進行課外科研活動。廣州醫(yī)科大學(xué)的麻醉學(xué)系在醫(yī)學(xué)院的新辦專業(yè)中,麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生的課外科技活動立項處于前列。2005-2012學(xué)年,獲課外科技活動立項約20多篇，發(fā)表論文4篇，這些成果是我們將科研運用于教學(xué)的成功見證[2]。

4 PBL教學(xué)模式在臨床技能課程中的應(yīng)用

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-based Learning，PBL)最早于1969年由加拿大McMaster大學(xué)的Barrows首創(chuàng)，目前已成為國際上流行的一種教學(xué)模式。PBL課程的設(shè)計是通過首先提出問題，遵循“先問題，后內(nèi)容”的原則，利用以學(xué)生為中心教師輔導(dǎo)制的學(xué)習(xí)方法達(dá)到解決問題的目的[3]。在麻醉學(xué)的臨床技能課程中，教師于技能課開始前一兩周設(shè)計問題，引導(dǎo)學(xué)生利用多媒體網(wǎng)絡(luò)等學(xué)習(xí)資源構(gòu)架自己的理論學(xué)習(xí)框架，例如：給出一個臨床的模擬病歷，針對一個患有肺氣腫的老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉，設(shè)計如下問題：①術(shù)前訪視需重點詢問的病史；②麻醉方式如何選擇；③麻醉誘導(dǎo)和維持需注意的問題；④腹腔鏡手術(shù)的麻醉生理學(xué)特點；⑤肺氣腫老年患者麻醉及麻醉恢復(fù)期的注意事項。通過設(shè)置這些問題，引導(dǎo)和鼓勵學(xué)生進行跨學(xué)科的橫向聯(lián)系或者麻醉相關(guān)縱向知識的聯(lián)系。在課堂上再對理論知識稍加回顧，以小組的學(xué)習(xí)方式進行討論和相關(guān)技能的操作。其中可采取研討會、自由討論、角色扮演等具體方法。在實際操作過程中模擬教師所指定的模擬病歷在模擬人身上進行麻醉操作，進行氣管插管全麻的訓(xùn)練。訓(xùn)練結(jié)束后再引導(dǎo)學(xué)生進行小組總結(jié)和討論，并各指定代表進行發(fā)言，教師再進行總結(jié)，指出不足之處的同時給予充分的表揚和鼓勵，讓學(xué)生加深對理論知識和實踐技能的掌握。除了在模擬人身上的技能訓(xùn)練，麻醉臨床技能課的實驗對象也包括哺乳類動物或者離體的器官，實驗時需要對實驗動物進行麻醉，解剖，取標(biāo)本，檢測標(biāo)本等操作，這些實踐操作學(xué)生都可以通過相互分工協(xié)作共同解決。通過這樣的小組學(xué)習(xí)活動，成員之間可以互相學(xué)習(xí)取長補短，各種臨床操作技能將得到鍛煉和提高，成員之間的協(xié)作和溝通也為今后的臨床工作及與患者更好地溝通交流打下良好的基礎(chǔ)。但在PBL臨床技能教學(xué)中教師應(yīng)當(dāng)了解學(xué)生的性格特點各不相同，對PBL的適應(yīng)程度也不一樣，這就需要教師因材施教，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和小組學(xué)生的特點合理選擇PBL教學(xué)方法，在組內(nèi)分工的問題上充分考慮學(xué)生的自身特點，充分發(fā)揮學(xué)生的特長，培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)興趣?？傊琍BL教學(xué)法在臨床技能課中的應(yīng)用將為培養(yǎng)學(xué)生獨立自主發(fā)現(xiàn)，分析，解決問題具有重要的作用。在麻醉學(xué)臨床技能訓(xùn)練中對PBL教學(xué)模式的探索也將成為我們一直研究的課題。

參考文獻(xiàn)：

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[3]張 穎,李 萍,張雪梅.論醫(yī)學(xué)教育中的7種教學(xué)方法[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2012(30):48-50.