齊倩倩，李玲，董艷紅，崔文柱，呂佩源

罕少見(jiàn)病例

甲狀腺癌致神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征1例

齊倩倩，李玲，董艷紅，崔文柱，呂佩源

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征；甲狀腺癌

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050017 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(齊倩倩)； 050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李玲、 董艷紅、崔文柱、呂佩源)

呂佩源，E-mail:peiyuanlu@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.038

2014-05-28)

患者，女，46歲。主因頭暈1年，逐漸加重伴四肢活動(dòng)不利3個(gè)月入院?；颊呷朐呵?年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭重腳輕、頭暈，逐漸加重，近3個(gè)月出現(xiàn)行走不穩(wěn)，向兩側(cè)偏斜，雙下肢乏力。逐漸發(fā)展至雙上肢，持物不穩(wěn)，無(wú)言語(yǔ)不清、吞咽困難、飲水嗆咳等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“腦供血不足”給予對(duì)應(yīng)藥物治療后癥狀仍逐漸發(fā)展，遂來(lái)我院。既往體健，曾有10余年農(nóng)藥接觸史。查體：T 36.4℃,P 76次/min, R 19次/min,BP 120/90 mm Hg，心、肺、腹檢查均(-)。神清語(yǔ)利，雙眼左視水平眼震，余顱神經(jīng)(-)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)稍欠穩(wěn)準(zhǔn)，辨距不良，Romberg征(+)，步基較寬，蹣跚步態(tài)，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)腱反射(+++)，雙側(cè)深淺感覺(jué)一致對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)病理征陰性，頸無(wú)抵抗，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)未見(jiàn)異常，總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)：1.29 nmol/L。頭顱MR示：小腦萎縮。磁共振ESWAN+DTI序列示：雙側(cè)殼核及黑質(zhì)相位圖信號(hào)減低，橋臂及小腦白質(zhì)纖維稀疏減少。頸椎MR示：C3～4椎間盤(pán)突出，甲狀腺右葉異常。甲狀腺彩色超聲示：甲狀腺右葉混合性占位伴多發(fā)鈣化(腺瘤？)，甲狀腺左、右葉有結(jié)節(jié)(部分伴鈣化)，甲狀腺峽部未見(jiàn)明顯異常。 入院診斷：(1)頭暈待查，小腦萎縮？橄欖橋小腦變性？(2)甲狀腺右葉占位；(3)頸椎間盤(pán)突出癥。確診后轉(zhuǎn)腺體外科，行手術(shù)治療。病理結(jié)果：(1)(右側(cè))甲狀腺乳頭狀癌；(2)(左側(cè))甲狀腺微小乳頭狀癌；(3)區(qū)域淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移1/6。術(shù)后好轉(zhuǎn)后出院。出院診斷：(1)雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌；(2)神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(亞急性小腦變性)。

討論神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndromes，PNS)是腫瘤極少見(jiàn)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)所引起的，與腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)，在癌癥患者中發(fā)病率小于1/10 000[1]。主要與肺癌，尤其是小細(xì)胞肺癌，淋巴癌，婦科惡性腫瘤密切相關(guān)[2]。在早期、癌灶很小、未確診腫瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)PNS，會(huì)為治愈腫瘤提供很好的時(shí)機(jī)[3]。其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，可以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉的任何部位，這些部位可以是孤立的，也可以是疊加，大約25%的患者會(huì)有不同綜合征的重疊[2]。臨床上有幾種常見(jiàn)典型PNS：(1)腦脊髓炎；(2)邊緣葉腦炎；(3)亞急性小腦變性；(4)斜視性眼陣攣；(5)感覺(jué)神經(jīng)性病變；(6)慢性胃腸道假性梗阻；(7)Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征；(8)皮肌炎[4]。

本例患者綜合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，診斷多系統(tǒng)萎縮—小腦型(MSA-C型)成立，多數(shù)患者病因是變性因素所致，但也可見(jiàn)于如遺傳因素、環(huán)境因素或者腫瘤等[5]。一般來(lái)說(shuō)，變性所致者，病程較長(zhǎng)，平均為6～9年[6]，而本患者僅頭暈1年，逐漸加重伴四肢活動(dòng)不利3個(gè)月，加之非老年人，易漏診、誤診。 甲狀腺乳頭狀癌導(dǎo)致PNS的發(fā)病機(jī)制，有報(bào)道可能與“意義未定的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)”有關(guān)，甲狀腺乳頭狀癌可能分泌anti-Ri抗體[7]。PNS研究過(guò)程中，在患者中還發(fā)現(xiàn)了許多抗神經(jīng)元抗體，如anti-Hu(ANNA-1)、anti-Yo(PCA-1)、anti-CV2/CRMP5等，不同的抗體在PNS各個(gè)亞型出現(xiàn)頻率也不相同[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)TLC也參與了PNS的自身免疫反應(yīng)[2]。 PNS的治療目標(biāo)是治愈潛在的癌癥和改善或穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[3]。常用藥物有免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、免疫球蛋白等，不同的亞型對(duì)不同的藥物反應(yīng)不同，但最重要的是治療腫瘤本身[2]。因此，癌癥原發(fā)灶確診越早，患者獲益越大。