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        甲狀腺癌致神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征1例

        2014-03-06 09:51:21齊倩倩李玲董艷紅崔文柱呂佩源
        疑難病雜志 2014年9期
        關(guān)鍵詞:右葉小腦乳頭狀

        齊倩倩,李玲,董艷紅,崔文柱,呂佩源

        罕少見(jiàn)病例

        甲狀腺癌致神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征1例

        齊倩倩,李玲,董艷紅,崔文柱,呂佩源

        神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征;甲狀腺癌

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        050017 石家莊,河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(齊倩倩); 050051 石家莊,河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李玲、 董艷紅、崔文柱、呂佩源)

        呂佩源,E-mail:peiyuanlu@163.com

        10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.038

        2014-05-28)

        患者,女,46歲。主因頭暈1年,逐漸加重伴四肢活動(dòng)不利3個(gè)月入院?;颊呷朐呵?年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭重腳輕、頭暈,逐漸加重,近3個(gè)月出現(xiàn)行走不穩(wěn),向兩側(cè)偏斜,雙下肢乏力。逐漸發(fā)展至雙上肢,持物不穩(wěn),無(wú)言語(yǔ)不清、吞咽困難、飲水嗆咳等,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“腦供血不足”給予對(duì)應(yīng)藥物治療后癥狀仍逐漸發(fā)展,遂來(lái)我院。既往體健,曾有10余年農(nóng)藥接觸史。查體:T 36.4℃,P 76次/min, R 19次/min,BP 120/90 mm Hg,心、肺、腹檢查均(-)。神清語(yǔ)利,雙眼左視水平眼震,余顱神經(jīng)(-),雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)稍欠穩(wěn)準(zhǔn),辨距不良,Romberg征(+),步基較寬,蹣跚步態(tài),無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)腱反射(+++),雙側(cè)深淺感覺(jué)一致對(duì)稱(chēng),雙側(cè)病理征陰性,頸無(wú)抵抗,腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)未見(jiàn)異常,總?cè)饧谞钕僭彼?TT3):1.29 nmol/L。頭顱MR示:小腦萎縮。磁共振ESWAN+DTI序列示:雙側(cè)殼核及黑質(zhì)相位圖信號(hào)減低,橋臂及小腦白質(zhì)纖維稀疏減少。頸椎MR示:C3~4椎間盤(pán)突出,甲狀腺右葉異常。甲狀腺彩色超聲示:甲狀腺右葉混合性占位伴多發(fā)鈣化(腺瘤?),甲狀腺左、右葉有結(jié)節(jié)(部分伴鈣化),甲狀腺峽部未見(jiàn)明顯異常。 入院診斷:(1)頭暈待查,小腦萎縮?橄欖橋小腦變性?(2)甲狀腺右葉占位;(3)頸椎間盤(pán)突出癥。確診后轉(zhuǎn)腺體外科,行手術(shù)治療。病理結(jié)果:(1)(右側(cè))甲狀腺乳頭狀癌;(2)(左側(cè))甲狀腺微小乳頭狀癌;(3)區(qū)域淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移1/6。術(shù)后好轉(zhuǎn)后出院。出院診斷:(1)雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌;(2)神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(亞急性小腦變性)。

        討論神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndromes,PNS)是腫瘤極少見(jiàn)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)所引起的,與腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān),在癌癥患者中發(fā)病率小于1/10 000[1]。主要與肺癌,尤其是小細(xì)胞肺癌,淋巴癌,婦科惡性腫瘤密切相關(guān)[2]。在早期、癌灶很小、未確診腫瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)PNS,會(huì)為治愈腫瘤提供很好的時(shí)機(jī)[3]。其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,可以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉的任何部位,這些部位可以是孤立的,也可以是疊加,大約25%的患者會(huì)有不同綜合征的重疊[2]。臨床上有幾種常見(jiàn)典型PNS:(1)腦脊髓炎;(2)邊緣葉腦炎;(3)亞急性小腦變性;(4)斜視性眼陣攣;(5)感覺(jué)神經(jīng)性病變;(6)慢性胃腸道假性梗阻;(7)Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征;(8)皮肌炎[4]。

        本例患者綜合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查,診斷多系統(tǒng)萎縮—小腦型(MSA-C型)成立,多數(shù)患者病因是變性因素所致,但也可見(jiàn)于如遺傳因素、環(huán)境因素或者腫瘤等[5]。一般來(lái)說(shuō),變性所致者,病程較長(zhǎng),平均為6~9年[6],而本患者僅頭暈1年,逐漸加重伴四肢活動(dòng)不利3個(gè)月,加之非老年人,易漏診、誤診。 甲狀腺乳頭狀癌導(dǎo)致PNS的發(fā)病機(jī)制,有報(bào)道可能與“意義未定的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)”有關(guān),甲狀腺乳頭狀癌可能分泌anti-Ri抗體[7]。PNS研究過(guò)程中,在患者中還發(fā)現(xiàn)了許多抗神經(jīng)元抗體,如anti-Hu(ANNA-1)、anti-Yo(PCA-1)、anti-CV2/CRMP5等,不同的抗體在PNS各個(gè)亞型出現(xiàn)頻率也不相同[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)TLC也參與了PNS的自身免疫反應(yīng)[2]。 PNS的治療目標(biāo)是治愈潛在的癌癥和改善或穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[3]。常用藥物有免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、免疫球蛋白等,不同的亞型對(duì)不同的藥物反應(yīng)不同,但最重要的是治療腫瘤本身[2]。因此,癌癥原發(fā)灶確診越早,患者獲益越大。

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