鄭永詠　趙慶玲　彭霞

【摘要】 目的：了解醫(yī)學生消極對待臨床實習的原因，討論解決方法。方法：對2009-2012年本科實習的94名醫(yī)學實習生及32名帶教醫(yī)生，采用不記名的問卷調查方法，讓被調查者如實填寫所問的內(nèi)容，了解實習生及帶教醫(yī)生的思想動向及其中原因。結果：94名實習同學中17名立志考研，5名立志考公務員，15名決定改行做醫(yī)療器械/藥品推銷，3名打算出國，其余54名邊實習邊找工作。有23名帶教醫(yī)生不愿讓學生參與診療，原因依次為：醫(yī)患關系緊張、相關法律法規(guī)制約、學生積極性不高。另外，有86.17%的實習生照抄帶教醫(yī)生病歷，81.91%的實習生問診查體不到位，90.43%的實習生對主管患者的病情僅知粗略。結論：考研、找工作、出國等諸多事項與實習沖突，醫(yī)患關系緊張、缺乏法律保障及人文關懷是醫(yī)學生消極對待臨床實習的主要原因。讓醫(yī)學生提早進入臨床實習、之前進行醫(yī)德醫(yī)風培訓、加強紀律性及考核以及提供法律保障是解決問題的辦法。

【關鍵詞】 醫(yī)學生； 消極對待； 臨床實習； 原因

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，臨床實習是理論與實踐緊密結合的過程，是醫(yī)學生進入職業(yè)醫(yī)療生涯的一場接力賽，是培養(yǎng)學生臨床理論、臨床實際操作能力和臨床思維的重要時期[1]。在這個階段，醫(yī)學生開始接觸臨床，整合所學的理論知識使之用于實際工作并適應新的工作環(huán)境，為成為一名合格醫(yī)生打下堅實的基礎。實習結束后，有很多醫(yī)學生會走上工作崗位，進入臨床一線作住院醫(yī)師，住院醫(yī)師是醫(yī)療衛(wèi)生體系中非常重要的一環(huán)，他們處于一線醫(yī)療崗位，第一時間接觸、處置患者；同時，他們也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎，他們的臨床能力不僅關系臨床一線診療水平，更關系到未來我國醫(yī)療衛(wèi)生質量的高低[2]。而當前醫(yī)學生消極對待臨床實習的現(xiàn)象令人擔憂，原因是多方面的。筆者以問卷調查的方式調查了到本科實習的94名醫(yī)學生及有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的32名帶教醫(yī)生，初步了解到實習生消極對街臨床實習的原因，透過觀察探討深層次的原因，并提出整改意見。

1 資料與方法

以問卷方式調查2009年1月-2012年12月本科實習的94名醫(yī)學生及32名帶教醫(yī)生。94名醫(yī)學生中，男32名，女生57名，男：女=1：1.54；年齡21～25歲，平均（22.8±0.68）歲；其中來自城鎮(zhèn)31名，來自農(nóng)村63名，城鎮(zhèn)：農(nóng)村=1：2.03。問卷采用不記名方式，要求每位實習生及帶教醫(yī)生如實填寫，以保證所收集信息的真實可靠，便于日后分析。

2 結果

2.1 實習生問卷調查結果

2.1.1 實習生畢業(yè)志向情況 94名實習同學中畢業(yè)志向依次為：邊實習邊找工作54名（57.45%），考研17名（18.08%），改行做醫(yī)藥代表15名（15.96%），考公務員5名（5.32%），出國3名（3.19%）。

2.1.2 實習生的診療角色及參與機會 實習生的診療角色包括主要角色、助手、旁觀等，參與機會有所不同，見表1；實習生參與機會少的原因依次為：法律制約、帶教醫(yī)生不給機會、醫(yī)患關系緊張；而實習期間各種請假事由中，參加應聘找工作占70.46%，考研及考公務員占19.34%，應對各種考試占10.20%。

2.2 帶教醫(yī)生問卷調查 實習生參與診療表現(xiàn)見表2；而帶教醫(yī)生不愿讓學生參與的原因依次為：醫(yī)患關系緊張、法律制約、學生積極性不高、擔心學生不能勝任、帶教價值體現(xiàn)不夠。

3 討論

近年來，學生消極對待臨床實習的現(xiàn)象日趨嚴重。從本文調查顯示，最后學年考研及考公務員者占23.4%，決定改行者占15.96%，邊實習邊找工作者占57.45%。而恰好有57.45%的學生無充足機會參與診療，有52.14%的帶教醫(yī)生不愿讓實習生參與診療。實習生中照抄教師病歷者占86.17%，問診、體檢不到位者占81.91%，對主管患者病情僅知粗略者占90.43%，這一現(xiàn)象令人擔憂。

帶教老師不放心讓實習生參與診療，首先，部分實習生缺乏實習的主觀能動性，不愿主動與老師溝通配合工作，使得老師認為實習生不愿意或不敢參加，因而，未能提供機會。其次，考研對臨床實習造成了巨大的沖擊，使其成為職業(yè)生涯的重要關卡，報考研究生的實習生思想壓力，心理負擔及復習任務都很重，很難兼顧臨床實習[3]。每年1月份考研，2～5月份考研復試及醫(yī)院招聘，這段時間同學請假帶教老師一般都會同意，但這直接導致實習中斷。

醫(yī)學生對臨床實習積極性低落與參與診療機會少，與其更多的是充當旁觀者及打雜有關（占68.09%），這使學生無法感受臨床的緊迫與危機感，難與患者感同身受，維系工作的責任心及工作積極性喪失，嚴重影響實習的熱情。探究深層次原因，第一是臨床實習與考研，找工作的時間沖突。第二醫(yī)患關系十分嚴峻、臨床工作風險高及相關法律保障缺乏，使醫(yī)生無職業(yè)安全感。第三患者對大醫(yī)院的盲從，使教學醫(yī)院臨床任務繁重，醫(yī)生無力帶教[4]。

醫(yī)學教育具有很強人文精神內(nèi)涵，需要行為模式的示范，素質教育的熏陶。目前，我國醫(yī)學院校人文教育所占的比重平均只有7.54%，而美國為20%，前蘇聯(lián)為22.3%，德國為26%[5]。遠低于世界水平。加之僵化的教程設置導致了兩方面的問題：（1）不利于培養(yǎng)創(chuàng)新思維，課程內(nèi)容多屬于定論的東西，在教學過程中又只注重對學生灌輸書本知識，課后同學反復閱讀后熟記。醫(yī)學課程有很多內(nèi)容固然需要熟記，有很多操作需要掌握，但畢竟是定論的內(nèi)容不利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)；（2）課程結構不當，專業(yè)課比例過大，必修課過多，選修課較少，導致學生負擔重，自主學習時間少，不利于培養(yǎng)學生的興趣愛好和個人特長，亦不利于發(fā)展學生的動手能力和創(chuàng)造才能[6]。

傳統(tǒng)的醫(yī)學教育片面重視專業(yè)知識的灌輸和專業(yè)技能的培養(yǎng)，忽略了醫(yī)學生應具有的奉獻和仁愛精神的養(yǎng)成，加上醫(yī)學生自身不重視自身文化素質的提高，課后閱讀不足，導致醫(yī)學生人文知識底蘊不夠。近年來，互聯(lián)網(wǎng)普及，電腦、手機亦早已進入尋常百姓家，很多醫(yī)學生上網(wǎng)下載歌曲、電影，網(wǎng)上聊天、網(wǎng)上購物等，占據(jù)了很多業(yè)余時間，而對相關書籍閱讀量欠缺，對社會學等知識知之甚少，對患者缺乏愛心、同情心、責任心，不重視患者的心理及社會問題、思考與處理問題片面[7]。因此，患者對實習生不信任、不理解、進而不配合也在預料之中。endprint

隨著高校的擴招，近年醫(yī)學院校的招生人數(shù)明顯增加，而師資力量、實習教學基地的發(fā)展難以跟上學生人數(shù)的增長；加上醫(yī)師相關的法律、法規(guī)的相繼出臺，患者維權意識的不斷增強，給臨床實習帶來影響，帶教醫(yī)不敢放手讓實習生做相應的體檢與操作；若面對危重患者連問診都由帶教醫(yī)生完成，或實習醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導下開具相關的化驗、檢查申請單，打電話聯(lián)系相關科室會診，跑腿送急診化驗，到輸血科取急診用血等處理雜事。由于實習醫(yī)院以醫(yī)療為主，在市場經(jīng)濟體制下的各大中小醫(yī)院，在工作中都要注重經(jīng)濟和社會效益，且醫(yī)生醫(yī)療特點是工作量大、壓力大、無固定的節(jié)假日休息等。在人手緊張的情況下，有部分醫(yī)院選派的帶教老師由低年資醫(yī)生、進修醫(yī)生擔任，使得教學計劃、教學進度不能如期完成，基礎知識、基礎理論不能水乳交融地與所管的患者結合在一起，體格檢查及很多操作做得不規(guī)范，以上這些都會直接影響實習質量[8]。因此，臨床實習生既涉及到醫(yī)療環(huán)境的好壞，帶教質量的高低，又與學生的努力程度相關。

在校期間，由于教學計劃和教學進度的原因，學生所學的理論知識一般是分散的，各系統(tǒng)疾病不能有機的聯(lián)系在一起。入科后很多實習生反映在進入臨床實習前雖然醫(yī)院進行了崗前教育培訓但不夠完善及系統(tǒng)。不要做蜻蜓點水式的教育，要安排老師把人體各個系統(tǒng)按實習科別把內(nèi)、外、婦、兒科進行歸納、整理，強化基本知識學習（1～2周）使學生理論上進入臨床實習狀態(tài)[9]。在舊的生物模式向新的現(xiàn)代醫(yī)學模式即生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，打破了長期以來在醫(yī)學實踐中的以病論病的純生物模式，提出了“以病人為中心”從整體性出發(fā)去認識，治療患者的模式，要在理解和關心患者的基礎上，主動與患者進行有效的溝通及交流，了解患者軀體及精神的雙重需求，減少因溝通不暢造成的矛盾；另外熟悉問診及操作要領盡量避免失誤，消除患者不信任感，才能與患者建立和諧、平等、相互尊重、相互依賴的平等關系，才能實現(xiàn)治療目的。因此，加強學習與患者的溝通藝術，改善與患者溝通的技巧與策略并建立良好醫(yī)患關系，亦是減少醫(yī)療糾紛的關鍵[10]。

完善法律法規(guī)、降低醫(yī)療風險，解除帶教醫(yī)生的后顧之憂，醫(yī)生才敢?guī)Ы蹋鸥蚁路挪糠轴t(yī)療權限，保證學生充分實踐，才能為醫(yī)生培養(yǎng)提供長遠保障，最終讓廣大患者受益。

此外，應適當減少帶教醫(yī)生的工作量，讓醫(yī)生有充分時間帶教，每位帶教老師負責指導1～2名實習醫(yī)生，實習醫(yī)生成績的好壞，包括醫(yī)療文件的書寫，實際操作及臨床綜合分析能力與帶教老師的個人考核掛鉤，讓老師有強烈的責任感及帶教意識。讓帶教老師充分利用值班或出門診時間，對實習生進行單獨輔導，提高他們單獨解決問題的能力，使教與學兩方面都有積極性和責任感。也盡量使學生從旁觀者變?yōu)閰⑴c者，讓學生體會到臨床危機感、職責感和成就感。重視學生的反饋意見，建立健全獎懲制度，對優(yōu)秀的帶教醫(yī)師給予適當?shù)莫剟钆c表揚。對考核不及格學生的帶教老師要有一定經(jīng)濟懲罰，而且與職稱的晉升掛鉤，這樣有獎有罰可以調動教與學兩方面的積極性，才能從根本上把臨床教學工作做好。

實習學生從學校到醫(yī)院，教學環(huán)境由教室轉到病房，學習對象由書本轉到患者，學生短期內(nèi)難適應?！对\斷學》及一些基本技能訓練的教學在第5～第6學期學習，到第9～第10學期實習時，有的基礎知識及技能有所遺忘。再者醫(yī)療行業(yè)是特殊的服務行業(yè)，醫(yī)生的服務對象是特定的人，健康所系，性命相托，職業(yè)要求醫(yī)生有高度的責任感和使命感。要成為一名有高度責任感的優(yōu)秀臨床工作者，在實習階段就要培養(yǎng)自己吃苦耐勞、勤奮好學、積極主動的工作作風。醫(yī)院也要進行愛崗敬業(yè)、無私奉獻思想教育，這是實現(xiàn)角色轉換、培養(yǎng)仁心仁術好醫(yī)生的重要時期，教導實習同學要熱愛投身的事業(yè)。崇高的敬業(yè)精神來自對臨床工作強烈的責任感和獻身精神，來自良好的醫(yī)德醫(yī)風，這是人才培養(yǎng)的關鍵。

因此，讓學生提早進入實習不僅緩解實習與就業(yè)及其他事項的沖突；再者，能否將一些臨床學科帶到實習中，讓學生邊學理論邊看患者，理論與實際結合，使枯燥的理論變得生動，便于學習及記憶?？傊?，改變醫(yī)學生的實習的現(xiàn)狀，讓學生從消極變積極腳踏實地對待臨床實習，需要多部門協(xié)同努力，建立健全相關制度，使學生在實習中學到真正能學以致用的知識，能更好地為患者服務。

參考文獻

[1]馮建.醫(yī)學臨床實習存在問題及對策研究[J].淮海工學院學報，2011，9（2）：111-112.

[2]邊琪，宋彬，郭志勇，等.淺談Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，6（2）：100-101.

[3]賈蕊，高潔，習博，等.醫(yī)學生臨床實習現(xiàn)狀的調查分析[J].中華醫(yī)學教育雜志，2011，31（5）：756-758.

[4]王麗媛，謝詠梅，汪志凌，等.醫(yī)學生敷衍臨床實習的調查與探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，7（1）：101-102.

[5]中華人民共和國教育部高等教育司.中國高等醫(yī)學教育改變發(fā)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：64.

[6]張曉蘭，徐慧娟，周道清，等.影響醫(yī)學人才培養(yǎng)質量的因素與對策[J].青島大學醫(yī)學院學報，2011，47（6）：552-554.

[7]周爍，吳蕾蕾，賈國葆.關于醫(yī)學生“就業(yè)競爭力”培養(yǎng)模式的探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，10（1）：75-76.

[8]達展云.臨床醫(yī)學專業(yè)臨床教學現(xiàn)狀及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（10）：1596-1598.

[9]高卉，金延安，張文，等.醫(yī)學生實習前教育和技能強化訓練的必要性及其實踐[J].咸寧學院學報，2011，31（2）：99-100.

[10]劉亞偉，戴兵，姚定康，等.醫(yī)患溝通技能在診斷學問診教學中的應用[J].中國高等學教育，2010，10（1）：75-76.

（收稿日期：2013-06-06） （本文編輯：蔡元元）endprint