袁領勤 江冠銘 鐘慕儀 張蓉 吳麗華

保乳手術是目前治療乳腺癌的一項新選擇，聯(lián)合其他輔助治療，其至少可應用于一期及二期乳腺癌[1]。而如何在保乳手術術中對缺損的乳房進行修復，以獲得最好的術后美學效果則是外科醫(yī)師關注的重點和面臨的挑戰(zhàn)。筆者收集了2009年3月-2012年3月在本院行保乳手術的患者53例，其中38例采用殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法，15例作為對照組僅直接縫合皮膚，探討其在術后美學效果及并發(fā)癥等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月-2012年3月在本院行保乳手術的女性患者為研究對象，納入標準：（1）組織病理學或細胞學檢查證實為乳腺癌；（2）腫瘤多為單發(fā)病灶；（3）腫瘤病灶直徑<3 cm，且與乳頭的距離>3 cm；（4）患者有保乳需求。排除遠處轉(zhuǎn)移，合并乳房其他病癥或其他臟器功能障礙無法耐受手術者。共納入53例患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，A組38例行殘留腺體轉(zhuǎn)位整形者，B組15例直接縫合皮膚。兩組年齡、35歲以下患者例數(shù)、腫瘤分期、腫瘤位置方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 手術方法 術前在患者皮膚表面標記腫瘤界限，根據(jù)腫塊的大小和位置選擇手術切口，主要為弧形切口或放射狀切口，切口距離腫塊邊緣至少1 cm，術中行切緣快速冷凍切片，確保腫塊四周切緣均為陰性。對腋窩淋巴結(jié)依照根治術標準進行清掃。（1）殘留腺體轉(zhuǎn)位整形：將乳房缺損周圍的殘留腺體充分游離，使皮瓣、腺體和肌肉形成獨立的3層，以乳頭為中心旋轉(zhuǎn)靠攏殘留的腺體，行間斷縫合；（2）直接縫合皮膚者，不縫合殘留的腺體組織。術后乳腺創(chuàng)口內(nèi)均未留置引流管。

1.3 術后綜合治療 術后根據(jù)病理類型，依照美國國立綜合癌腫網(wǎng)絡（NCCN）指南中國版選擇不同化療方案，對所有患者行化療?；熀?，53例患者在術后半年內(nèi)均接受放療，全乳應用內(nèi)切野和外切野，6 MV的X線，劑量為50 Gy，5次/周，共25次，瘤床處補量照射10～16 Gy，1～1.5周，共5～8次。上述治療后，對于激素受體陽性者，可酌情予以內(nèi)分泌治療。

1.4 術后隨訪及療效評價 （1）術后隨訪6～34個月，平均隨訪23個月。評估患者術后感染、切口愈合及腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。（2）術后半年評估保乳術的美容效果，評價方法包括患者滿意度調(diào)查和門診體檢。滿意度調(diào)查按非常滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意進行分級；門診體檢依照相關研究結(jié)果進行評定[2]：優(yōu)：患側(cè)乳房的外形和手感與對側(cè)無明顯差異，無變形畸形和皮膚異常，雙側(cè)乳房外觀正常、對稱，雙乳頭水平差距<2 cm；一般：手術后雙側(cè)乳房大致對稱，患側(cè)外形基本正?；蛏孕∮趯?cè)，手感相對稍差，皮膚顏色輕微改變，2 cm <雙乳頭水平差距<3 cm；差：手術后患側(cè)乳房變形或明顯小于對側(cè)，手感極差，皮膚厚且粗糙，雙乳頭水平差距>3 cm。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用單因素方差分析，組間以LSD法進行檢驗；計數(shù)資料采用 字2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后并發(fā)癥、復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況 兩組均未出現(xiàn)術后感染和傷口壞死；兩組術后復發(fā)分別為1例、2例，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A組有1例在術后16個月發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。

2.2 乳房美容效果評估 所有患者手術后乳房美容滿意度調(diào)查顯示，對手術治療效果非常滿意者共34例，滿意者共11例，一般者共5例，不滿意3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；體檢評估乳房美容效果顯示，A組美容優(yōu)秀率為81.6%明顯高于B組的53.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組術后美容效果比較 例（%）

3 討論

乳腺癌是一類非常重要的公共衛(wèi)生問題，具有較高的發(fā)生率，在全世界范圍內(nèi)廣泛發(fā)生。目前，乳腺癌在女性惡性疾病中的比例為20%～25%，而在所有癌癥導致的死亡中乳腺癌所占的比例即達15%～20%[1]。

從治療的角度來看，雖然化療等取得了重要的進展，外科手術仍然一直是治療乳腺癌的主要方法，對乳腺癌的手術治療已從傳統(tǒng)“越多越好”的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)閷ふ倚Ч麅?yōu)良的更為保守的手術方法[2]。然而，盡管目前破壞性手術使用的越來越少，在對乳腺癌實行保乳手術方面仍然存有顧慮。近年來，大量研究，尤其是前瞻性研究已明確指出，相對于根治性乳房切除術，對Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者實行保乳手術（乳房腫瘤切除術+象限切除+淋巴結(jié)切除+乳腺術后放療）可獲得相似的治療效果，包括無統(tǒng)計學差異的總體平均壽命和無瘤間期[3-4]。

反對性的觀點認為保乳手術可導致較高的局部復發(fā)率，術后的輔助放療已基本解決這一問題，其可大大降低保乳手術術后乳腺癌局部復發(fā)的概率[5]。但是，保乳術后整體乳房的美容效果仍然是影響廣大女性患者生活質(zhì)量的最主要的因素[6]。在實行乳腺癌保乳手術時，除切除腫瘤外尚需切除足夠的周圍組織以確保切緣陰性，以降低腫瘤的局部復發(fā)率，其結(jié)果就是導致患者乳房縮小，局部塌陷、變性，兩側(cè)乳房不對稱，同時還可能出現(xiàn)乳頭位置的改變，包括偏斜和異位等。有報道指出腺體切除的大小與保乳術后的美容效果相關，當切除腺體的量達20%以上時，即會導致乳房的明顯畸形，嚴重降低術后乳房的整體美容效果[7]。而放射性治療則可能進一步刺激和損傷皮膚及組織，加重對乳房的破壞。乳房的缺損和畸形則對患者身心健康均可產(chǎn)生不利的影響，給患者造成明顯的精神壓力和自我懷疑，進而回避社會交往，影響夫妻生活[8]。因此，如何選擇保乳手術的手術方式及整形修復方法，以在不影響手術療效的基礎上獲得最好的術后乳房整體美容效果顯得尤為重要。

目前，對缺損乳房進行修復的方法有多種，主要包括：殘留乳腺組織直接縫合法、乳房整形技術、自體組織瓣轉(zhuǎn)移、自體脂肪注射法和微小假體填充等。本研究應用殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法，其手術操作簡便，不影響手術治療效果和術后并發(fā)癥，并且術后美容效果及患者滿意度均明顯優(yōu)于直接縫合皮膚者。雖然有學者提倡不對腺體進行縫合，而直接縫合皮下組織，并皮內(nèi)縫合皮膚，在彈力繃帶加壓包扎的作用下縮小殘腔，進而依賴手術后自身組織及滲液的填充達到起自化愈合。然而此方法容易出現(xiàn)傷口積液，皮膚與周圍組織粘連，改變術后乳房的質(zhì)地，降低乳房的美容效果。本研究中，殘留腺體轉(zhuǎn)位整形組與直接縫合皮膚組相比，雖然均未發(fā)生明顯的術后傷口壞死及感染，但是前者的乳房美容效果明顯優(yōu)于后者。因此，殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法在保乳手術中可獲得滿意的術后美容效果。

本研究中，殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在放療后乳房的美容效果。放療會進一步刺激損傷皮膚和乳房組織，導致局部組織滲出，滲出液吸收后則可導致乳房局部塌陷、回縮[9]。殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法中縫合的部分腺體可在放療時和放療后發(fā)揮明顯支撐作用，使乳房不至于變形，因此維持較好的美學效果，而直接縫合皮膚則無此作用。

殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法是應用于保乳手術中的一項有效的即刻修復方式，即在乳房部分切除的同時進行修復，其區(qū)別于延期修復，后者是指第一次手術時對于缺損的乳房不予以處理，術后綜合治療結(jié)束后，待病情基本穩(wěn)定再次性手術修復乳房的缺損。因此，在修復缺損方面，殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法具有即刻修復的優(yōu)點。有研究報道，即刻修復方式可減少保乳手術后的并發(fā)癥，有利于術后乳房的美容效果和提高患者的生活質(zhì)量，同時不會增加患者腫瘤的局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率，此外，也可節(jié)約醫(yī)療費用，縮短恢復時間[10]。

在施行殘留腺體轉(zhuǎn)位整形術時應注意以下幾點：（1）選擇合適的乳房切口。本研究中根據(jù)腫瘤病灶的大小和位置常規(guī)選擇弧形或放射狀切口。當腫塊位于外上象限時可選擇一個切口完成腫塊的切除和腋窩淋巴結(jié)的清掃，但是為避免局部切除量過多導致明顯塌陷和切口過長影響美觀，仍盡量選擇2個切口進行手術。此外，有研究認為環(huán)乳暈切口在術后乳房美容效果方面由于傳統(tǒng)的腫塊表面切口[11]，其應用尚待進一步研究。（2）在游離皮瓣時應保留較多的皮下脂肪組織，廣泛游離，以便于腫塊的局部擴大切除和殘留腺體的轉(zhuǎn)位整形縫合。（3）殘留腺體轉(zhuǎn)位縫合時應使靠近缺損的殘留腺體充分游離，并將皮瓣、腺體和肌肉分為獨立的3層，間斷縫合腺體的斷端，末梢部的腺體難以拉攏縫合時可僅縫合靠近乳頭部的部分腺體。對于較厚的腺體，可構建帶蒂的腺體瓣再縫合。縫合時應注意去除多余的腺體，并維持乳頭的正常位置。（4）術后乳房應避免加壓包扎，以防止乳頭的壞死、變性和偏斜。

綜上所述，在保乳手術中應用殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法是可行而有效的，其可在保證治療效果的基礎上，明顯提高術后乳房的整體美容效果。

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