黃梅女等

【摘要】 目的：探討N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)急性呼吸困難鑒別診斷的價(jià)值。方法：將200例急性呼吸困難患者分為心源性呼吸困難組和肺源性呼吸困難組，分別測(cè)定其血漿NT-proBNP濃度。結(jié)果：心源性呼吸困難組的血漿NT-proBNP濃度明顯高于肺源性呼吸困難組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；心源性呼吸困難組的血漿NT-proBNP濃度在心功能不同級(jí)別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：NT-proBNP濃度對(duì)于鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難具有顯著的臨床意義，可作為鑒別急性呼吸困難病因的一個(gè)客觀指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 N-末端腦鈉肽前體； 心力衰竭； 呼吸困難

急性呼吸困難是心血管內(nèi)科的常見危急癥，主要病因?yàn)樾脑葱院头卧葱?，快速的判斷呼吸困難病因?qū)χ委熤陵P(guān)重要。本研究擬測(cè)定不同病因急性呼吸困難患者的血漿N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-biain natriuretic peptide，NT-proBNP）濃度，旨在探討血漿NT-proBNP濃度在鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難患者中的價(jià)值，探討其能否作為臨床快速鑒別呼吸困難病因的一個(gè)客觀指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月-2013年7月本院心血管內(nèi)科和呼吸內(nèi)科住院的急性呼吸困難患者200例，根據(jù)患者的病史、體征、心電圖、心臟彩超、胸部X線片、胸部CT、肺功能測(cè)定、血?dú)夥治黾皩?duì)治療的反應(yīng)等結(jié)果綜合診斷分組。兩組均除外肝腎功能異常、敗血癥、貧血、休克。心源性呼吸困難組患者100例，其中男55例，女45例；平均年齡（68.3±4.8）歲；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病44例，高血壓性心臟病28例，心臟瓣膜病10例，擴(kuò)張型心肌病10例，肺源性心臟病8例；按照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)方法，心功能II級(jí)22例，心功能Ⅲ級(jí)40例，心功能Ⅳ級(jí)38例。肺源性呼吸困難組100例，其中男56例，女44例；年齡（67.9±4.6）歲；慢性阻塞性肺疾病39例，支氣管哮喘20例，肺炎19例，胸腔積液10例，肺部腫瘤11例，氣胸1例。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有入選患者均于住院當(dāng)日治療前抽取靜脈血3 mL置于含有乙二胺四乙酸（EDTA）試管內(nèi)，1 h內(nèi)采用加拿大瑞邦生物醫(yī)學(xué)有限公司生產(chǎn)的銳普熒光免疫分析儀進(jìn)行血漿NT-proBNP濃度檢測(cè)（免疫熒光法），可檢測(cè)范圍（5～35 000）ng/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿NT-proBNP濃度的比較 心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度為（4716.4±3040.2）ng/L，明顯高于肺源性呼吸困難組的（268.2±196.5）ng/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 心源性呼吸困難組不同心功能分級(jí)血漿NT-proBNP濃度比較 心功能Ⅱ級(jí)組NT-proBNP濃度為（1451.1±386.9）ng/L、Ⅲ級(jí)組為（3512.9±603.0）ng/L、Ⅳ級(jí)組為（7873.6±2473.9）ng/L，三組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即心功能越差，NT-proBNP濃度越高（P<0.05）。

3 討論

呼吸困難是指主觀感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變[1]。呼吸困難主要病因?yàn)樾脑葱院头卧葱?，心源性呼吸困難主要由左心和/或右心心力衰竭引起；肺源性呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和/或二氧化碳潴留引起。因急性呼吸困難就診的患者中絕大部分為老年患者，其癥狀和體征常不典型，特別是同時(shí)患有呼吸系統(tǒng)和心臟疾病的患者，就診時(shí)其呼吸困難究竟是何種原因所致常難以快速判斷，心臟彩超、胸部CT等檢查又不夠快捷，難以及時(shí)指導(dǎo)臨床診療，臨床醫(yī)生只好通過試驗(yàn)治療并密切觀察的方法加以鑒別，有可能延誤病情。

NT-proBNP是B型鈉尿肽前體的酶切產(chǎn)物，當(dāng)心室充盈壓升高和心肌纖維受牽張后，產(chǎn)生由134個(gè)氨基酸組成的腦鈉肽原前體（pre-proBNP），隨后形成含108個(gè)氨基酸的BNP前體，proBNP在內(nèi)切酶的作用下裂解為含有76個(gè)氨基酸、無功能的NT-proBNP和含有32個(gè)氨基酸、有功能的BNP。NT-proBNP的清除主要通過腎小球?yàn)V過，其半衰期相比生物半衰期為12～22 min的BNP要長(zhǎng)得多，約60～120 min，體外穩(wěn)定性好，在血清中常溫下可穩(wěn)定3～7 d，含量相對(duì)較高，是較理想的檢測(cè)指標(biāo)[2-3]。

當(dāng)患者左心和/或右心心力衰竭引起心源性呼吸困難時(shí)，心室壁張力增加，心肌纖維受牽張，利鈉肽系統(tǒng)被激活，NT-proBNP值會(huì)上升，而肺源性呼吸困難沒有引起心力衰竭時(shí)，NT-proBNP值就不會(huì)上升。本研究結(jié)果表明，心源性呼吸困難患者血漿NT-proBNP濃度高于肺源性呼吸困難患者血漿NT-proBNP濃度，提示血漿NT-proBNP濃度可作為臨床鑒別心源性和肺源性呼吸困難的一個(gè)有效客觀指標(biāo)。這與上述理論相一致。在心源性呼吸困難組中，不同心功能分級(jí)患者血漿NT-proBNP濃度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示血漿NT-proBNP濃度與心功能級(jí)別具有相關(guān)性，隨心功能降低，患者血漿NT-proBNP濃度明顯升高，這也與其他國(guó)內(nèi)外研究相一致[4]。在2012年ESC心力衰竭指南中提出，對(duì)懷疑心衰的患者檢測(cè)NT-proBNP作為IIa級(jí)推薦，可為呼吸困難病因鑒別及預(yù)后提供重要的信息，NT-proBNP的陰性預(yù)測(cè)率高，如果NT-proBNP在正常范圍，心源性呼吸困難的可能性小，應(yīng)更多的考慮肺源性等其他非心源性的因素。2005年Januzzi等[5]通過大樣本的研究后指出，對(duì)于急性失代償心力衰竭的患者，當(dāng)年齡小于50歲時(shí)血漿NT-proBNP>450 ng/L和當(dāng)年齡大于50歲時(shí)NT-proBNP>900 ng/L的特異度和敏感度分別為90%和84%；排除年齡影響，NT-proBNP<300 ng/L的陰性預(yù)測(cè)值為99%。

本研究中入選患者年齡均大于50歲，心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度為（4716.4±3040.2）ng/L，顯著高于900 ng/L；肺源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度為（268.2±196.5）ng/L，100例患者NT-proBNP濃度均低于900 ng/L，但部分患者NT-proBNP濃度高于300 ng/L，考慮可能與本研究納入對(duì)象均為老年患者有關(guān)。石怡珍等[6]研究也發(fā)現(xiàn)，老年呼吸困難患者由于年齡的增加，左房順應(yīng)性下降，而且腎小球?yàn)V過率也下降，導(dǎo)致NT-proBNP水平偏高，為提高診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)于這些患者診斷臨界值要適當(dāng)提高。

本研究提示NT-proBNP作為一類生物標(biāo)志物單次檢測(cè)可有助于心力衰竭的診斷和鑒別診斷，還有文獻(xiàn)報(bào)道NT-proBNP能夠提供心力衰竭患者預(yù)后的信息，二次或以上的檢測(cè)能夠提供更多信息，持續(xù)升高的NT-proBNP或者從低值到高值，表明疾病進(jìn)展，再住院率及死亡率高；相反，NT-proBNP一直處于低值或者從高值到低值，則再住院率及死亡率較低。NT-proBNP濃度一直在2000 ng/L以上的心力衰竭患者，死亡率高達(dá)25.6%；而從高的NT-proBNP下降到正常的患者，死亡率為13.6%[7]。Reny等[8]也報(bào)道NT-proBNP濃度可以作為因急性呼吸困難而入院治療的老年患者產(chǎn)生致命不良的預(yù)測(cè)參數(shù)。

本研究中NT-proBNP的測(cè)定過程簡(jiǎn)單，且對(duì)標(biāo)本的采集和處理無特殊要求，全過程只需15 min，臨床醫(yī)生可在床邊進(jìn)行快速檢測(cè)，大大縮短了臨床鑒別急性呼吸困難病因的時(shí)間，為治療方案的制定提供了準(zhǔn)確的客觀依據(jù)。

綜上所述，血漿NT-proBNP濃度對(duì)于鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難具有顯著的臨床意義，可作為鑒別急性呼吸困難病因的一個(gè)客觀有效指標(biāo)，且因其操作便捷，在臨床上具有實(shí)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2013-10-30） （本文編輯：蔡元元）