申文明　林琪　岑浩鋒

[摘要] 目的 探討食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，以降低食管癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。方法 收集2010年1月～2013年1月我院治療的食管癌患者80例，發(fā)生肺部感染10例，未發(fā)生肺部感染70例，對(duì)兩組患者的相關(guān)因素，包括年齡、性別、吸煙史、吸煙時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前放療與否、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷與否、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)中是否使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前營養(yǎng)不良（術(shù)前血紅蛋白≤100g/L、白蛋白≤30g/L）、術(shù)前未進(jìn)行化療、行開胸手術(shù)、未使用PCEA、有吸煙史、吸煙時(shí)間≥20年的食管癌患者肺部感染發(fā)生率較高（P<0.05或P<0.01）。將上述單因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析：年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前營養(yǎng)不良（術(shù)前血紅蛋白≤100g/L、白蛋白≤30 g/L）、吸煙史、吸煙時(shí)間≥20年、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是食管癌并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素較多，在治療食管癌的手術(shù)中應(yīng)引起廣大醫(yī)生的重視，從而采取積極的措施進(jìn)行預(yù)防和治療。

[關(guān)鍵詞] 食管癌術(shù)后；肺部感染；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0027-03

食管癌是胸外科的常見病、多發(fā)病，多采取手術(shù)治療，但由于手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)中切開膈肌、擠壓損傷肺臟、胸腔，減少了肺容量及切口疼痛影響咯痰，因此易發(fā)生肺部感染[1]。肺部感染是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是食管癌術(shù)后患者死亡的主要原因之一[2]。如何有效地控制和預(yù)防食管癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生是廣大臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視的問題之一。本研究旨在探討食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年1月～2013年1月我院治療的食管癌患者80例，其中男43例，女37例，年齡37～76歲，平均（62.1±4.3）歲，其中≥60歲38例。發(fā)病部位：食管中上段50例，食管下段30例。術(shù)前血紅蛋白≤100 g/L共31例，51例術(shù)前均行放療。28例有吸煙史，吸煙時(shí)間≥20年27例。術(shù)中喉返神經(jīng)損傷30例。合并基礎(chǔ)疾病32例，包括高血壓10例、冠心病3例、糖尿病7例、慢性支氣管炎3例、肺氣腫2例、支氣管擴(kuò)張7例。80例食管癌患者中發(fā)生肺部感染10例，均根據(jù)癥狀及體征（咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部啰音）、X線胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)，符合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 手術(shù)方法

80例食管癌患者中行傳統(tǒng)開胸手術(shù)26例，行胸腔鏡手術(shù)54例。其中行經(jīng)左胸食管癌根治、胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)45例，經(jīng)左胸食管癌根治、胃食管頸部吻合術(shù)者3例，經(jīng)右胸食管癌根治、胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)24例，經(jīng)右胸腹頸食管癌根治、胃食管頸部吻合術(shù)8例。術(shù)后應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，第二、三代頭孢類抗生素預(yù)防感染及化痰治療。出現(xiàn)肺部感染者予痰培養(yǎng)并根據(jù)藥敏試驗(yàn)針對(duì)性予抗生素治療。

1.3 研究方法

對(duì)食管癌并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素，包括年齡（≥60歲、<60歲）、性別（男/女）、吸煙史（有/無）、吸煙時(shí)間（<20年、≥20年）、合并基礎(chǔ)疾?。ㄓ袩o合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、糖尿病等）、手術(shù)方法（傳統(tǒng)開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)）、手術(shù)時(shí)間（≥4 h、<4 h）、術(shù)前血紅蛋白（≤100 g/L、>100 g/L）、術(shù)前放療與否、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷與否、術(shù)前血清白蛋白（≤30 g/L、>30 g/L）、術(shù)中使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）與否與未發(fā)生肺部感染的食管癌患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 食管癌并發(fā)肺部感染情況

入選的80例食管癌患者中發(fā)生肺部感染10例，肺部感染率為12.5%。其中死亡2例。

2.2 食管癌并發(fā)肺部感染的單因素分析結(jié)果

年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前營養(yǎng)不良（術(shù)前血紅蛋白≤100g/L、白蛋白≤30g/L）、術(shù)前未進(jìn)行化療、行開胸手術(shù)、未使用PCEA、有吸煙史、吸煙時(shí)間≥20年的食管癌患者肺部感染發(fā)生率較高（P<0.05或P<0.01）。 見表1。

2.3 食管癌并發(fā)肺部感染的多因素分析結(jié)果

根據(jù)表1單因素分析結(jié)果，將其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素帶入多因素非條件logistic回歸分析可知，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前營養(yǎng)不良（術(shù)前血紅蛋白≤100 g/L、白蛋白≤30 g/L）、吸煙史、吸煙時(shí)間≥20年、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是食管癌并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

食管癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，目前治療以手術(shù)為主[4]。與其他胸部腫瘤相比，食管癌手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)中肺部受壓及單肺通氣，術(shù)中未及時(shí)吸痰等，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增多，尤其以術(shù)后并發(fā)肺部感染較多[5，6]。本研究入選的80例食管癌患者中10例發(fā)生肺部感染，其發(fā)生率達(dá)12.5%，與文獻(xiàn)[7]綜合報(bào)道的8.0%～25.0%基本一致。肺部感染的發(fā)生不僅增加患者痛苦，延長住院時(shí)間，且易導(dǎo)致急性呼吸功能不全等其他并發(fā)癥，造成器官功能衰竭，甚至死亡。吸煙者氣管上皮纖毛受損，影響對(duì)分泌物的清除，使肺泡表面活性物質(zhì)減少而分泌物增加，繼發(fā)肺部感染或慢性感染的急性發(fā)作[8]。本研究表1結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史及長期吸煙的食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染比率較高，故對(duì)吸煙者要求至少戒煙2周以上，同時(shí)術(shù)前予化痰以及抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療，如采用二聯(lián)抗生素治療以預(yù)防肺部感染的發(fā)生。食管癌患者由于癌腫所致的局部和全身的作用，術(shù)前多伴有進(jìn)食困難、嘔吐甚至電解質(zhì)紊亂等出現(xiàn)食管不完全性梗阻的表現(xiàn)，常合并有營養(yǎng)不良性貧血、低蛋白血癥，多伴有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能低下，手術(shù)又進(jìn)一步增加分解代謝及下凋免疫功能，使患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)增加。另外，術(shù)前合并較重的心肺及代謝疾病等基礎(chǔ)疾病的食管癌患者的心肺功能相對(duì)較差，免疫力下降，從而使呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加[9]。本組表1，2結(jié)果證實(shí)，術(shù)前血紅蛋白≤100 g/L、白蛋白≤30 g/L的食管癌患者術(shù)后肺部感染比率較高。與陳正海等[10]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，因此，對(duì)于該類患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)及支持治療，調(diào)整血清白蛋白（30～35）g/L以上。且術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病的食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的比率達(dá)70%，本研究表1結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。術(shù)中手術(shù)時(shí)間的延長會(huì)損害肺免疫細(xì)胞的功能，導(dǎo)致術(shù)后感染的易感性增加。本研究將手術(shù)時(shí)間分為≤4 h和>4 h兩個(gè)時(shí)間段，雖然其發(fā)生肺部感染比率分別為40.0%、60%，差異不顯著（P>0.05），但我們認(rèn)為可能與樣本數(shù)過少有關(guān)，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)一步深入研究。另外，術(shù)后傷口疼痛致患者不敢呼吸和不愿咳嗽，呼吸表淺，導(dǎo)致分泌物潴留易引起肺不張，因此，有效鎮(zhèn)痛應(yīng)得到重視。本研究表1結(jié)果證實(shí)，使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛的食管癌患者發(fā)生肺部感染比率僅20.0%，而未使用PECA的食管癌患者發(fā)生肺部感染的比率達(dá)80%，而未發(fā)生肺部感染的70例患者中61.4%均應(yīng)用PECA進(jìn)行鎮(zhèn)痛。術(shù)后使用PCEA利于患者將疼痛刺激控制在痛閾之下，盡可能使患者能忍受呼吸活動(dòng)、咳嗽引起的疼痛而主動(dòng)做深呼吸鍛煉、咳嗽排痰，從而減少肺部感染的發(fā)生[11]。開胸術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率為13%～35%。本研究對(duì)發(fā)生肺部感染的食管癌患者的手術(shù)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，結(jié)果證實(shí)，行胸腔鏡手術(shù)的食管癌患者中僅20.0%發(fā)生肺部感染，而行傳統(tǒng)開胸手術(shù)的食管癌患者發(fā)生肺部感染比率達(dá)80.0%，進(jìn)一步證明與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)更具有術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)性增加了3.631倍（表2）。喉返神經(jīng)的損傷會(huì)導(dǎo)致聲門關(guān)閉不全而影響有效咳嗽與排痰，飲水或進(jìn)流食時(shí)常因誤吸而發(fā)生嗆咳[12]。食管癌早期及中期如能做到有效的手術(shù)治療及術(shù)后相應(yīng)的放化療，則可以顯著改善患者預(yù)后[13]。本研究表1證實(shí)，術(shù)前未進(jìn)行放療的食管癌患者發(fā)生肺部感染的比率較高。

綜上，我們根據(jù)表1單因素分析結(jié)果進(jìn)行非條件Logistic回歸分析可知，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前營養(yǎng)不良、吸煙史、吸煙時(shí)間長、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是食管癌并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，在治療食管癌的手術(shù)中應(yīng)引起廣大醫(yī)生的重視，從而采取積極的措施進(jìn)行預(yù)防和治療。

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（收稿日期：2013-10-18）

綜上，我們根據(jù)表1單因素分析結(jié)果進(jìn)行非條件Logistic回歸分析可知，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前營養(yǎng)不良、吸煙史、吸煙時(shí)間長、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是食管癌并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，在治療食管癌的手術(shù)中應(yīng)引起廣大醫(yī)生的重視，從而采取積極的措施進(jìn)行預(yù)防和治療。

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（收稿日期：2013-10-18）

綜上，我們根據(jù)表1單因素分析結(jié)果進(jìn)行非條件Logistic回歸分析可知，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前營養(yǎng)不良、吸煙史、吸煙時(shí)間長、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是食管癌并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，在治療食管癌的手術(shù)中應(yīng)引起廣大醫(yī)生的重視，從而采取積極的措施進(jìn)行預(yù)防和治療。

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（收稿日期：2013-10-18）