王華　丁逵

[摘要] 目前普遍認(rèn)為孕前體重和孕期體重的增加是影響母嬰健康的重要因素。但是孕期增重的適宜范圍目前還存在爭(zhēng)議。本文就孕期能量攝入多少、孕期營(yíng)養(yǎng)和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育、孕期增重和妊娠結(jié)局、孕期體重增長(zhǎng)的適宜范圍、孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與體重增長(zhǎng)等幾個(gè)方面做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 孕前體重；孕期體重；孕期營(yíng)養(yǎng)；母嬰健康；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）04-0148-03

孕產(chǎn)婦健康及胎兒發(fā)育水平反映了國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的程度，孕期保健目標(biāo)不僅是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率，而且降低母嬰患病率和遠(yuǎn)期健康危害。多年來(lái)，管理孕期體重作為孕期保健的重要內(nèi)容之一[1]，目前研究共識(shí)孕前體重和孕期體重的增加是影響母嬰健康的重要因素，但孕期增重的適宜值范圍為多少，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不盡一致，本文對(duì)孕期體重增長(zhǎng)的相關(guān)研究文獻(xiàn)予以綜述。

1孕期的能量攝入

能量是營(yíng)養(yǎng)學(xué)的基礎(chǔ)，人體的一切活動(dòng)都需要能量。成年人的能量主要用于維持基礎(chǔ)代謝、體力活動(dòng)和食物特殊動(dòng)力作用三方面能量消耗的需要量。妊娠是一個(gè)極為復(fù)雜和特殊的生理過(guò)程，在此時(shí)期，孕婦自身及胎兒所需能量增加，懷孕期間營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充不僅是維持孕婦自身和保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，同時(shí)也是分娩及哺乳的需求。孕婦營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、營(yíng)養(yǎng)不平衡均可直接影響胚胎及胎兒的發(fā)育[2]。適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充直接關(guān)系到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，也關(guān)系到嬰幼兒體格和智力的發(fā)展。妊娠期間所進(jìn)食的食物應(yīng)含有豐富蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、微量元素和維生素，但是很多孕婦由于缺乏孕期保健知識(shí)，調(diào)查顯示87.1%的孕婦認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)好就是要吃的多、吃的貴、吃的精、吃的細(xì)，27.3%的孕婦認(rèn)為滿足胎兒的營(yíng)養(yǎng)，孕期體重可以無(wú)節(jié)制地增長(zhǎng)[3]。中國(guó)居民膳食指南建議，孕婦在孕早期和孕前一樣，不需要額外增加熱量的攝入，但應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，或多吃富含葉酸的維生素和食物；孕中晚期，孕婦每天攝入的熱量可以適當(dāng)增加200千卡，其量相當(dāng)于兩個(gè)蘋(píng)果、兩瓶牛奶或一兩米的熱量。

2孕期營(yíng)養(yǎng)與胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育

胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育受到基因、種族和母親營(yíng)養(yǎng)代謝等因素的影響，孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況直接決定了胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。孕婦每天適宜的能量攝入，尤其是碳水化合物的充分供給是保證胎兒正常發(fā)育最關(guān)鍵的因素之一。近年來(lái)，生命后期疾病發(fā)生的胎生起源學(xué)說(shuō)正逐漸被眾學(xué)者所接受，除遺傳基因外，如母體的營(yíng)養(yǎng)和宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境不能滿足胎兒需求，不僅容易發(fā)生妊娠并發(fā)癥和出生體重不足，而且對(duì)成年期疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生不良的影響[4]。妊娠期間由于生理狀態(tài)變化以及母體和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，孕婦對(duì)營(yíng)養(yǎng)和熱量的需求不斷增加，如果營(yíng)養(yǎng)和熱量攝入不足，會(huì)導(dǎo)致孕婦營(yíng)養(yǎng)不良以及胎兒發(fā)育遲緩；同時(shí)如果熱量攝入過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致孕婦積聚過(guò)多的脂肪，導(dǎo)致體重上升，這不僅提高分娩并發(fā)癥的發(fā)生率，而且影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育[5]。目前孕期營(yíng)養(yǎng)概念存在誤區(qū)，導(dǎo)致孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，飲食結(jié)構(gòu)不均衡，張美春[6]等對(duì)204名接受孕期保健的孕婦進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在孕早、中期攝入營(yíng)養(yǎng)均無(wú)法達(dá)到推薦攝入量，觀察組早、中期攝入營(yíng)養(yǎng)基本達(dá)到85%的推薦攝的量，而未經(jīng)干預(yù)的孕期婦女在孕中、晚期體重增長(zhǎng)較快，明顯高于營(yíng)養(yǎng)攝入干預(yù)指導(dǎo)的孕期婦女，尤其晚期體重增長(zhǎng)情況。有研究報(bào)道，妊娠中期能量、蛋白質(zhì)和維生素E高攝入的孕婦，其小于胎齡兒的檢出率較低；孕晚期總能量、蛋白質(zhì)、脂肪等的攝入量與新生兒出生體重也呈正比關(guān)系，每日脂肪攝入量超過(guò)64g，巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)性明顯增加，新生兒出生體重越高，孕母總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平越高[7]。有部分孕婦為了保持身材，孕期不肯增加營(yíng)養(yǎng)攝入，或因妊娠嘔吐而減少食物的攝入，孕期體重增長(zhǎng)不夠或增長(zhǎng)速度過(guò)慢，導(dǎo)致胎兒發(fā)育障礙；如果此時(shí)不能進(jìn)行正確的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)或治療，極有可能會(huì)出現(xiàn)胎兒體重過(guò)輕的情況，無(wú)論孕前BMI如何，如果孕期體重增加不夠，發(fā)生低體重兒的幾率明顯增高，例如BMI為19.8～26的孕婦，孕期體重增加小于6.8kg者低體重兒發(fā)生率（7.5%）明顯高于孕期體重增加大于15.8kg者（2%）[8]。

3孕期增重與妊娠結(jié)局

孕期增重與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和新生兒體重密切相關(guān)，孕期體重的增加部分主要來(lái)自于兩個(gè)方面：一是胎兒、胎盤(pán)和羊水的重量，二是母體、子宮、乳房的增大，血容量的增加和水分額外的潴留及皮下脂肪沉積的重量[9]。適度的孕期增重是胎兒正常發(fā)育和孕婦在孕期適應(yīng)性變化良好的重要指標(biāo)之一。孕期增重過(guò)多或不足，提示胎兒可能存在發(fā)育異?；颍ê停┰袐D可能伴發(fā)某種疾病。孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快，血脂增高，巨大兒發(fā)生率增加，孕期增重過(guò)低，則增加低出生體重、早產(chǎn)等的危險(xiǎn)。改革開(kāi)放以來(lái)，隨著生活水平的提高，加上人們對(duì)孕期營(yíng)養(yǎng)需要的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，孕婦妊娠期間出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的情況越來(lái)越多，導(dǎo)致了孕期體重增加過(guò)快，而且有些孕婦孕前就超重，發(fā)生巨大兒、難產(chǎn)、胎兒窘迫的幾率顯著上升[10]。進(jìn)行孕早期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)孕期血脂變化、建立良好的飲食習(xí)慣、控制孕期體重及新生兒出生體重，對(duì)降低孕期母嬰近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥有重要意義。

3.1孕期體重增長(zhǎng)不足對(duì)妊娠結(jié)局的影響

妊娠期體重增加不足者，不僅影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，而且對(duì)母體營(yíng)養(yǎng)的競(jìng)爭(zhēng)致使孕婦體重增加更加不夠，致惡性循環(huán)[11]。孕期缺乏營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致胎兒器官發(fā)育不全、胎兒生長(zhǎng)受限及低體重，最終造成流產(chǎn)、早產(chǎn)等。研究發(fā)現(xiàn)，孕期增重不足組的早產(chǎn)率（9.7%）、新生兒窒息率（9.7%）高于增重合適組（4.6%，4.6%）及增重過(guò)多組（4.8%，5.3%）[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，孕期營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致仔鼠宮內(nèi)發(fā)育遲緩、心肌發(fā)生重構(gòu)，出生后予以正常飲食后呈現(xiàn)追趕生長(zhǎng)現(xiàn)象，體質(zhì)量能達(dá)到正常水平，但未能很好干預(yù)其心肌重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展[13]，提示冠狀動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂和糖尿病等病變，可能是胎兒發(fā)育時(shí)期宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良造成的。endprint

3.2孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多對(duì)妊娠結(jié)局的影響

多項(xiàng)研究表明，孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快過(guò)多，對(duì)妊娠結(jié)局有著重要的影響。

孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快，剖宮產(chǎn)率增高。主要由于孕產(chǎn)婦體重增長(zhǎng)過(guò)快，導(dǎo)致肥胖，脂肪在盆腔堆積，致孕產(chǎn)婦在分娩時(shí)子宮收縮乏力，相對(duì)縮小骨盆內(nèi)的空間，引發(fā)相對(duì)性頭盆不稱，從而導(dǎo)致難產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率隨之增高[14]，有些地區(qū)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)60%，孕期體重增加≥15kg的孕婦剖宮產(chǎn)率為80%，孕期體重增加<15kg的孕婦剖宮產(chǎn)率為56%[15]。劉巧英[16]對(duì)380例孕婦分析發(fā)現(xiàn)，孕前BMI正常、孕期增重小于10kg的孕婦剖宮產(chǎn)率為16.7%；增重10～15kg的孕婦剖宮產(chǎn)率為55.5%；增重20.5～25.0kg的孕婦剖宮產(chǎn)率為75%；孕前肥胖且孕期增重>25.5kg的孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)80%以上。巨大兒也使剖宮產(chǎn)率增高。

孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度，巨大兒發(fā)生率上升。巨大兒發(fā)生與孕母營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)過(guò)多時(shí)可導(dǎo)致胎兒過(guò)度生長(zhǎng)，發(fā)生巨大兒。此外孕前肥胖和孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多容易導(dǎo)致妊娠期糖尿病，而糖尿病孕婦如未治療發(fā)生巨大兒幾率高達(dá)50%。有研究顯示，73%的孕婦孕期體重增加超過(guò)了WHO標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生巨大兒幾率為7%～10%[17]。孫卓[18]對(duì)340例孕婦進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，巨大兒發(fā)生率為10.88%，較國(guó)際產(chǎn)科組織統(tǒng)計(jì)的5.3%高，可能與目前生育年齡婦女孕前肥胖、糖尿病發(fā)生率升高及妊娠體重增長(zhǎng)過(guò)度有關(guān)，該組資料中分娩巨大兒者孕期體重增加明顯，與未分娩巨大兒者的差異有顯著性。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)孕前超重或肥胖的婦女發(fā)生妊娠期高血壓和先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)高于正常體重婦女，體重增加每周>50.59kg的婦女發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)較高，脂肪是雌激素蓄積場(chǎng)所，脂肪增多可引起體內(nèi)活性雌激素水平升高，通過(guò)醛固酮分泌，經(jīng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)或通過(guò)直接增加腎小管的重吸收引起鈉的潴留，最終導(dǎo)致妊高征的發(fā)生[19]。Fortner等人報(bào)道[20]與其他地區(qū)移民相比，來(lái)自拉丁美洲的婦女孕期體重增速最快，其發(fā)生妊娠期高血壓疾病和先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)也是其他移民的3～4倍。

孕期體重增加，妊娠期糖尿病發(fā)生率增高，有研究顯示[21]，1986年孕婦孕期體重增幅20%的比例為2.6%，妊娠期糖尿病發(fā)生率約3%，而2004年這一比例分別為14.2%和10%。但是研究發(fā)現(xiàn)，孕期體重增加對(duì)妊娠糖尿病沒(méi)有影響，其原因可能與患者體內(nèi)糖、脂肪等利用不良和體重增加不明顯有關(guān)，或者與孕婦主動(dòng)控制飲食和體重相關(guān)。

孕期體重增加過(guò)多容易發(fā)生妊娠期糖尿病或高血壓，而這些疾病容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血；另外孕期體重增加過(guò)多容易出現(xiàn)巨大兒，而巨大兒使子宮肌纖維過(guò)度伸展或發(fā)生頭盆不稱產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血是產(chǎn)褥感染的高危誘因，且肥胖者真皮層薄，脂肪層厚，切口張力大，皮膚愈合能力差，易發(fā)生脂肪液化和切口感染，因此孕期體重增加過(guò)多，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥期感染[22]。

4孕期體重增長(zhǎng)的適宜范圍

孕婦體重增加與新生兒體重及圍產(chǎn)兒死亡率有關(guān)，因此在孕期保健中強(qiáng)調(diào)孕婦增加體重應(yīng)恰當(dāng)，但國(guó)內(nèi)有關(guān)孕期增重適宜值的研究較少。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，整個(gè)孕期平均增加體重12.5kg，增重>15kg應(yīng)視為異常，隨著生活水平的提高以及妊娠期營(yíng)養(yǎng)的重視程度日益提高，妊娠期體重增加也呈上升趨勢(shì)，回顧分析669例產(chǎn)婦資料，顯示孕婦孕期增加體重14.81kg[23]；分析表明孕婦妊娠期體重增幅>15kg，會(huì)使妊娠期高血壓、糖尿病、產(chǎn)后出血、產(chǎn)程異常、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；增幅<9kg會(huì)使妊娠期高血壓疾病和巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，但是會(huì)使低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)增加，故建議最適宜的體重增幅為10～15kg[24]。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的建議是[25]孕前BMI<19.8 kg/m2的孕婦，孕期體重增加范圍為12.5～18.0kg； BMI （19.8～26.0） kg/m2的孕婦為11.5～16.0kg；BMI （26.0～29.0）kg/m2的孕婦為7.0～11.5 kg，而B(niǎo)MI>29.0 kg/m2的孕婦<7.0 kg。高萍萍[26]對(duì)蒼南縣1860名產(chǎn)婦進(jìn)行了回顧性分析，該地區(qū)不同BMI孕婦孕期適宜增重為：正常體重組（BMI為18.5～23.9）孕期增重（13.23±4.00）kg，消瘦組（BMI<18.5）應(yīng)增重（14.14±4.18）kg，而肥胖組（BMI≥28）增重應(yīng)控制在（9.15±4.17）kg。但是，這些研究所制定的孕期增重范圍較寬，且缺乏整體代表性。

5孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與體重增長(zhǎng)

對(duì)準(zhǔn)備妊娠的婦女和孕婦進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，加強(qiáng)健康教育，控制孕期體重正常增長(zhǎng)，不僅能減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，還能幫助生產(chǎn)順利，減少生產(chǎn)對(duì)母嬰的傷害，而且對(duì)于新生兒的不良影響也較小。國(guó)內(nèi)的研究也表明[2]，孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)可減少胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、產(chǎn)后出血等的發(fā)生率，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。耿霞等[27]通過(guò)對(duì)孕婦進(jìn)行健康教育，在孕早期予以營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的孕婦組孕期體重增加為（13.25±2.55）kg，對(duì)照組體重增加為（15.34±1.85） kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。戎惠娟等[28]報(bào)道通過(guò)孕期指導(dǎo)跟蹤隨訪了600名產(chǎn)婦，研究組分娩前體重增加（17.3±5 ）kg，對(duì)照組分娩前體重增加（18.2±4） kg，研究組孕婦分娩前BMI增長(zhǎng)低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，無(wú)論孕期增重不足還是過(guò)多，均可增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，因此孕期營(yíng)養(yǎng)均衡、增重合理，有利于改善分娩結(jié)局，確保母嬰安康。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)圍產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，指導(dǎo)孕婦合理營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，將體重增加控制在適宜范圍內(nèi)，及時(shí)治療孕期合并癥和并發(fā)癥，以獲得最佳妊娠結(jié)局。

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（收稿日期：2013-11-06）endprint