李曉光，牛金城，杜美娟，李晶晶

(德州市人民醫(yī)院，山東德州253014)

患者男，43歲，因發(fā)現(xiàn)頦部腫物1年余，多次治療無(wú)效，于2013年11月2日來(lái)我院口腔科就診?；颊?年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頦部一“黃豆粒”大小、略呈紅色腫物，不久腫物破潰流膿，到當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為毛囊炎，給予外用藥物治療，腫脹癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前就診于臨邑縣人民醫(yī)院，診斷為“粉瘤”，并給予手術(shù)切除，術(shù)后傷口遷延不愈。查體:面部左右對(duì)稱，左側(cè)頦部見(jiàn)一明顯皮膚瘺管，局部皮膚凹陷，中間呈暗紅色，擠壓見(jiàn)少許膿液溢出。33牙冠扭轉(zhuǎn)約45°，32、33牙冠變色，無(wú)明顯松動(dòng)。32、33牙電活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)，對(duì)叩診的反應(yīng)為中度疼痛(++)，相應(yīng)唇側(cè)前庭溝黏膜色稍紅，無(wú)破潰，無(wú)明顯波動(dòng)感?？谇磺鏀鄬覺(jué)線片(圖1)示32、33根尖區(qū)透射影像，邊界清，邊緣可見(jiàn)不連續(xù)線狀阻射影像。33可見(jiàn)兩個(gè)牙根。初步診斷:根尖周囊腫伴皮瘺。治療過(guò)程:手術(shù)前先行32、33根管治療。32常規(guī)開(kāi)髓、根管預(yù)備及充填。33開(kāi)髓后探及兩根管口，舌側(cè)根管通暢，根管測(cè)量?jī)x示工作長(zhǎng)度為24 mm，根管預(yù)備、充填，X線片示舌側(cè)根管恰充。頰側(cè)根管鈣化不通。局麻下行下前牙區(qū)膜齦切口，翻瓣，暴露32、33牙根，見(jiàn)32、33根端骨質(zhì)破壞，肉芽組織增生，條索狀延伸至頦部皮膚瘺管。同時(shí)在頦部皮膚瘺管處行梭形切口，將囊腫及皮膚瘺管完整切除。行33頰側(cè)牙根截根術(shù)，離體牙示根管鈣化不通暢。1周后患者術(shù)區(qū)愈合良好，無(wú)明顯不適，拆除縫線，32、33行牙體充填。1個(gè)月后患者復(fù)診，32、33咬合功能恢復(fù)良好，疾病無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前曲面斷層片

討論:頜面部出現(xiàn)皮膚瘺道時(shí)，應(yīng)充分考慮瘺道與相應(yīng)部位牙之間的相關(guān)性。牙源性皮瘺多見(jiàn)于青壯年，而慢性根尖周炎是引起頜面部皮瘺的常見(jiàn)原因。根尖周病變分為急性根尖周炎和慢性根尖周炎。當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)，病原毒力弱，病變則呈慢性表現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀可有咬合痛、叩痛，病變較長(zhǎng)者常探查到瘺管的存在［1］;本例患者即屬于此類型。上頜尖牙和下頜牙是牙源性皮瘺的常見(jiàn)病原牙，上尖牙感染可引起鼻翼或內(nèi)眥部皮瘺，下頜前牙多見(jiàn)頦瘺，下頜后牙感染常引起面頰瘺或頜下皮瘺，其中頜下瘺占皮瘺總數(shù)的31.8%。

牙源性皮瘺治愈的關(guān)鍵和先決條件是徹底治療病灶牙，故應(yīng)及時(shí)做出正確診斷。牙源性皮瘺竇道內(nèi)有膿性分泌物，口內(nèi)相對(duì)應(yīng)處可找到無(wú)活力的病灶牙。經(jīng)皮瘺處插入牙膠尖拍攝X線片，可見(jiàn)牙膠尖到達(dá)患牙根尖處，周圍有骨質(zhì)吸收陰影。本例患者多次誤診，長(zhǎng)期僅對(duì)皮瘺進(jìn)行局部治療，未對(duì)病源牙進(jìn)行完善的根管治療或拔除，導(dǎo)致皮瘺經(jīng)久不愈。

下頜尖牙雙根雙根管型病例在臨床上極為少見(jiàn)，僅為1.7%［2］。Andrei等［3］早前也報(bào)道了類似病例。對(duì)于雙根管型的下頜尖牙，臨床醫(yī)師常造成根管遺漏。本例患者術(shù)前X線片明確提示33為雙根型，在治療過(guò)程中磨除32遠(yuǎn)中部分牙冠，33頰舌向盡量擴(kuò)展，可探查到兩個(gè)根管口。但頰側(cè)根管鈣化不通，行完善的截根治療，術(shù)后33功能恢復(fù)良好。

總之，對(duì)頜面部皮瘺應(yīng)認(rèn)真檢查，必要時(shí)借助影像學(xué)等輔助檢查，避免漏診誤診，做到疾病的正確診斷、及早治療。同時(shí)在前牙根管治療的過(guò)程中要充分考慮牙根解剖形態(tài)的變異性，注意開(kāi)髓后的頰舌向擴(kuò)展，結(jié)合X線片正確了解牙根的形態(tài)，做到完善的根管治療，才能徹底消除根尖周疾病的刺激因素，促進(jìn)根尖周疾病的愈合。

［1］Mittal N，Gupta P.Management of extra oral sinus cases:a clinical dilemma［J］.JEndod，2004，30(7):541-547.

［2］Pecora JD，Sousa Neto MD，Saquy PC.Internal anatomy direction and number of roots and size of human mandibular canines［J］.Braz Dent J，1993，4(1):53-57.

［3］Andrei OC，Mǎrgǎrit R，Gheorghiu IM.Endodontic treatment of a mandibular canine with two roots［J］.Rom JMorphol Embryol，2011，52(3):923-926.