徐磊
(天津市第四醫(yī)院,天津300222)
研究認(rèn)為,糾正交通靜脈功能不全是治療下肢靜脈性潰瘍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而傳統(tǒng)的交通靜脈離斷術(shù)(Linton手術(shù))因創(chuàng)傷大及手術(shù)切口愈合延遲、傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥,臨床已較少應(yīng)用。2008年1月~2012年6月,我們采用內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈離斷術(shù)(SEPS)治療下肢靜脈性潰瘍患者25例,療效良好?,F(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料:選擇我院收治的下肢靜脈性潰瘍患者25例(28條肢體),男17例,女8例;年齡45~67歲,平均58歲;病程5~22 a。其中左下肢13例,右下肢9例,雙下肢3例。均存在淺靜脈曲張,小腿皮膚色素沉著與濕疹等營(yíng)養(yǎng)性改變,潰瘍直徑2~13 cm,大多位于內(nèi)踝部位,其余位于脛前、外踝。術(shù)前彩色多普勒超聲及順行靜脈造影檢查證實(shí)交通靜脈功能不全,瓣膜反流Ⅰ°~Ⅱ°者11條,Ⅲ°~Ⅳ°者17條。
手術(shù)方法:所有患者均行SEPS?;颊呔捎眠B續(xù)硬膜外麻醉,患肢驅(qū)血,大腿根部置止血帶,以使術(shù)野減少出血、清晰。脛骨中段內(nèi)側(cè)分別作1 cm和0.5 cm切口,置入腔鏡器械沿深筋膜下間隙鈍性分離,注入CO2氣體,壓力維持在10~15 mmHg。術(shù)中交通支采用電凝后離斷,較粗大者采用支鈦夾夾閉后離斷,分離至內(nèi)踝,徹底離斷術(shù)野內(nèi)所見交通支。同時(shí)行淺靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù),小腿曲張淺靜脈經(jīng)皮環(huán)行連續(xù)縫扎術(shù),瓣膜反流Ⅲ°~Ⅳ°者同時(shí)行股淺靜脈帶戒術(shù)。
結(jié)果:25例患者手術(shù)均獲得成功,手術(shù)時(shí)間20~45min。術(shù)后潰瘍均愈合,愈合時(shí)間5~86 d;患者皮膚色素沉著范圍縮小、減輕,濕疹消失,曲張淺靜脈消失,且無(wú)傷口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。25例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間1~4 a,均無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)。
討論:下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈功能不全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)生可由下肢淺靜脈、深靜脈、交通靜脈三個(gè)靜脈系統(tǒng)中單一靜脈系統(tǒng)功能不全引起,但更多是由三個(gè)靜脈系統(tǒng)功能不全共同引起,其中交通靜脈功能不全對(duì)下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生具有重要意義。當(dāng)淺靜脈反流時(shí),小腿靜脈血液瘀滯,局部微循環(huán)改變,組織缺氧,出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙;如合并交通靜脈功能不全,深靜脈血液異常逆流,小腿組織內(nèi)靜脈壓力進(jìn)一步升高,加重缺氧狀態(tài),靜脈性潰瘍發(fā)生率明顯升高。研究[1]表明,下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生率在僅有淺靜脈返流時(shí)為6%,伴有交通靜脈功能不全時(shí)發(fā)生率升至30%,在淺靜脈、深靜脈均有反流且沒有交通靜脈功能不全時(shí)潰瘍發(fā)生率為33%,伴有交通靜脈功能不全時(shí)潰瘍發(fā)生率為47%。
19世紀(jì)60年代,Gay就認(rèn)識(shí)到交通靜脈功能不全在下肢靜脈性潰瘍發(fā)生中的作用。1938年,Linton就已采用結(jié)扎功能不全的交通支靜脈治療下肢靜脈性潰瘍。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)展,微創(chuàng)外科觀念的深入,SEPS正得到了廣泛的應(yīng)用[2]。本組患者行淺靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)、SEPS,同時(shí)對(duì)瓣膜反流Ⅲ°~Ⅳ°的肢體行股淺靜脈帶戒術(shù),針對(duì)淺靜脈、深靜脈和交通靜脈功能不全同時(shí)治療,取得了良好的效果[3]。我們體會(huì),SEPS相對(duì)于傳統(tǒng)Linton手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):①損傷小,切口小,遠(yuǎn)離潰瘍創(chuàng)面及營(yíng)養(yǎng)障礙的皮膚區(qū)域,避免了切口感染;②腔鏡下可顯露全部交通支靜脈,手術(shù)徹底、確切;③手術(shù)安全、簡(jiǎn)單,易推廣;④潰瘍創(chuàng)面愈合快,復(fù)發(fā)率低,治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)Linton手術(shù)。
[1]Nicolaides AN.Surgicalmanagement of deep venous reflux[J].Vasc Surg,1997,31(3):289.
[2]Padberg FT Jr.Endoscopic perforating vein ligation:its complementary role in the surgicalmanagement of chronic venous insufficiency[J].Ann Vasc Surg,1999,13(3):343.
[3]李曉曦,吳志棉,李松奇,等.腔鏡深筋膜下結(jié)扎交通支靜脈治療慢性下肢靜脈潰瘍[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(8): 469-470.