卞 鑫，路微波，王 磊

(1上海市控江醫(yī)院，上海200093;2上海市第一康復(fù)醫(yī)院)

患者女，61歲。既往有高血壓、冠心病、心房顫動(dòng)史，間斷服降壓藥，血壓控制不佳。本次因“四肢無(wú)力伴言語(yǔ)不能2月余”由外院轉(zhuǎn)入我院。2013年2月14日，患者晚飯后突感劇烈頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐。約1 min后癱倒在地，四肢完全不能活動(dòng)且不能言語(yǔ)，發(fā)病過(guò)程中有陣發(fā)性四肢強(qiáng)直痙攣。送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，擬診:急性腦梗死，予抗血小板聚集、改善腦水腫等相應(yīng)藥物治療，但癥狀改善不明顯。患者于4月15日轉(zhuǎn)入上海市控江醫(yī)院。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體檢:神清，面部無(wú)表情，不能言語(yǔ)，但能理解別人講話，并用眨眼、搖頭表示是與否;臥位入檢，體檢合作，雙側(cè)嗅覺(jué)、視力、聽(tīng)力正常;雙側(cè)瞳孔不等大，左:3 mm，右:3.5 mm，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射減弱，雙側(cè)眼球上下活動(dòng)好，左眼可見(jiàn)垂直性眼震，雙側(cè)眼球水平活動(dòng)受限，雙眼角膜反射存在;雙側(cè)咀嚼肌力弱，面部痛溫覺(jué)存在，雙額紋均變淺，尤以左額紋變淺明顯;雙眼瞼裂等大，Bell征(-)，但眼輪匝肌力弱，雙側(cè)鼻唇溝變淺，不能飲水，不能發(fā)聲，鼻飼喂養(yǎng)，伸舌左偏;扶坐時(shí)頭前傾位，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、抬肩力弱，左下肢肌力Ⅰ級(jí)，余肢體肌力0級(jí); Brunnstom分級(jí)，左側(cè):2-1-2，右側(cè):1-1-1;雙側(cè)跟腱攣縮，左足內(nèi)翻，四肢痛溫覺(jué)存在，雙側(cè)巴氏癥陽(yáng)性。輔助檢查:頭顱MRI(2月27日):雙側(cè)腦干基底部、左側(cè)小腦急性梗死灶。最終確診為急性腦干基底部、左側(cè)小腦半球梗死，閉鎖綜合征(LIS);高血壓病3級(jí)，極高危;冠心病;心房顫動(dòng)。經(jīng)依那普利片降血壓、華法林片抗凝、阿托伐他汀片穩(wěn)定斑塊等藥物治療，并予偏癱肢體綜合訓(xùn)練、電動(dòng)起立床、運(yùn)動(dòng)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、氣壓治療等康復(fù)治療及精心護(hù)理，2個(gè)月后患者右眼垂直性眼震消失，能發(fā)聲講單個(gè)詞，雙眼輪匝肌閉眼較入院時(shí)有力，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、抬頭較入院時(shí)有力，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查同前。

討論:LIS也稱腦橋性假性昏迷，是由于在腦橋水平雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)腦干束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下的運(yùn)動(dòng)性傳出功能喪失所致，但腦橋被蓋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一般不被侵及，因此患者臨床表現(xiàn)為雖四肢不能活動(dòng)，不能言語(yǔ)，但意識(shí)始終清醒。臨床上較少見(jiàn)，尤其是累及中腦水平的LIS更為少見(jiàn)。

腦梗死導(dǎo)致LIS主要與腦橋部位的出血及腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變、癔病、腦橋中央髓鞘溶解癥、中毒、腦外傷等疾病鑒別［1］。鑒別要點(diǎn)在誘發(fā)因素、起病特點(diǎn)、病情演變、頭顱影像學(xué)檢查。在頭顱影像學(xué)檢查中以頭顱MRI價(jià)值高，頭顱CT僅對(duì)腦橋出血急性期有價(jià)值。患者在急性期內(nèi)出現(xiàn)的四肢強(qiáng)直性痙攣，即去腦強(qiáng)直發(fā)作，又稱去大腦綜合征，其發(fā)生的機(jī)制系中腦與下位結(jié)構(gòu)聯(lián)系中斷所致，對(duì)臨床定位很有價(jià)值。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，后循環(huán)梗死大多都是由動(dòng)脈粥樣硬化性血栓引起，栓塞較少引起后循環(huán)梗死，但現(xiàn)在許多研究，如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)數(shù)據(jù)表明，24%的后循環(huán)梗塞是由心源性栓子栓塞引起的，大多引起顱內(nèi)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈末端、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死，而基底動(dòng)脈中、下段閉塞最多是由于血栓的形成及狹窄斑塊的機(jī)制造成［2］。因此本文患者雖有房顫，但臨床TOAST分型仍應(yīng)考慮為動(dòng)脈粥樣硬化型血栓形成，在發(fā)病急性期如果有溶栓的指征及適應(yīng)證，而給予溶栓治療，有可能大幅改善患者的預(yù)后［3］。在腦梗死的穩(wěn)定期，主要采用綜合措施，預(yù)防感染，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，藥物控制卒中再發(fā)，積極康復(fù)治療減少殘疾程度，并要注意心理康復(fù)，提高患者康復(fù)及生存意愿性。

［1］賈志青，裴全森，胡淑梅，等.腦梗死致閉鎖綜合征9例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(19):40-41.

［2］Caplan LR，Wityk RJ，Glass TA，et al.New England medical center posterior circulation registry［J］.Ann Neurol，2004，56 (3):389-398.

［3］Webb S，Yashar P，Kan P，etal.Treatmentand outcomes of acute intracranial vertebrobasilar artery occlusion:one institution's experience［J］.Neurosurg，2012，116(5):952-960.