顏濤　楊志敏　林仁華　楊潔　周芳

[摘要] 目的 比較直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療與尿激酶（UK）靜脈溶栓治療急性心肌梗死（AMI）患者的近期臨床效果。 方法 選取本院2009年12月～2012年12月收治的AMI患者174例，分為溶栓組68例和PCI組106例，對(duì)比兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈血管（IRA）再通率、病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間。 結(jié)果 PCI組IRA再通率明顯高于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組病死率明顯低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組平均住院時(shí)間明顯短于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 AMI直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；直接PCI；溶栓治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0038-03

目前，心血管疾病的發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最為嚴(yán)重的心血管疾病之一，其臨床表現(xiàn)主要為胸骨后劇烈疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡性心律失常、休克、急性心力衰竭，從而導(dǎo)致死亡。溶栓治療及直接冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是AMI有效的治療方法。許多大樣本的隨機(jī)研究已經(jīng)證明直接PCI治療AMI，其臨床近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后均優(yōu)于溶栓治療?，F(xiàn)將近3年來(lái)本院接受溶栓治療或直接PCI治療的AMI患者的病例資料進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年12月～2012年12月本院收治的AMI患者174例，分為PCI組106例和溶栓組68例。PCI組：男88例，女18例；年齡35～88歲，平均59歲；所有患者均在發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI術(shù)治療；經(jīng)心電圖診斷心肌梗死部位：前壁心肌梗死47例，下壁心肌梗死41例，側(cè)壁心肌梗死18例；合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，心源性休克6例。溶栓組：男43例，女25例；年齡40～75歲，平均62歲；經(jīng)心電圖診斷心肌梗死部位：前壁心肌梗死33例，下壁心肌梗死25例，側(cè)壁心肌梗死10例；合并心源性休克2例。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI組 患者入院后即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，術(shù)中應(yīng)用普通肝素100 U/kg。根據(jù)病變的不同性質(zhì)選擇合適球囊，首先對(duì)閉塞或狹窄病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后再重復(fù)造影；在閉塞或最狹窄部位置入支架，并觀察遠(yuǎn)端的血流及狹窄情況。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖。本組106例患者，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成選擇冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及PCI術(shù)，需臨時(shí)起搏下行PCI 4例；需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏下行PCI 6例；88例術(shù)中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈉4000 U，每12小時(shí)皮下注射1次，療程5～7 d；口服腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，服用12個(gè)月[1]。

1.2.2 溶栓組 患者入院后即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，尿激酶1 500 000 U加入生理鹽水100 ml中30 min內(nèi)靜脈滴注，低分子肝素鈉皮下注射5～7 d。長(zhǎng)期口服腸溶阿司匹林100 mg/d[2]。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

PCI成功判定標(biāo)準(zhǔn)：梗死相關(guān)動(dòng)脈血管（infarction related artery，IRA）殘余狹窄<20%，IRA前向血流TIMI 3級(jí)。溶栓成功判定標(biāo)準(zhǔn)：抬高的ST段120 min回落>50%，IRA前向血流達(dá)TIMI 3級(jí)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的IRA再通率、病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療情況

PCI組106例患者中，78例為單支血管病變，28例為多支血管病變；IRA：左主干2例，前降支45例，回旋支18例，右冠狀動(dòng)脈41例；TIMI血流分級(jí)：0級(jí)78例，1級(jí)28例；急診PCI治療：2例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，104例行支架置入術(shù)，其中28例球囊擴(kuò)張后置入支架，76例直接置入支架，總共置入支架110枚；1例為右冠狀動(dòng)脈近端閉塞，實(shí)現(xiàn)再灌注后出現(xiàn)心率過(guò)緩，繼而發(fā)生心室顫動(dòng)，經(jīng)及時(shí)處理成功；1例為前降支近端閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變時(shí)，發(fā)生心室顫動(dòng)，經(jīng)及時(shí)處理成功；2例PCI手術(shù)失敗，均為廣泛前壁心肌梗死，血壓較低，其中1例球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)死亡，1例支架置入后出現(xiàn)血流慢，心室顫動(dòng)而死亡；術(shù)后灌注成功患者均獲得TIMI 3級(jí)血流灌注，住院時(shí)間8～16 d。溶栓組68例患者中，43例溶栓成功，2例心源性休克死亡。

2.2 兩組患者IRA再通率和病死率的比較

PCI組患者IRA再通率明顯高于溶栓組，病死率明顯低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組患者平均住院時(shí)間和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的比較

PCI組平均住院時(shí)間短于溶栓組（P < 0.05）；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于溶栓組（P < 0.05）（表2）。

3 討論

AMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，繼發(fā)血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈管腔急性閉塞或狹窄，血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致缺血壞死，及早開(kāi)通IRA、縮短患者的總體缺血時(shí)間是治療的關(guān)鍵[3]。靜脈溶栓治療及直接PCI是實(shí)現(xiàn)AMI心肌再灌注的方法。靜脈溶栓是通過(guò)靜脈注入溶栓劑溶解IRA內(nèi)的新鮮血栓，使IRA再通的方法。目前采用的溶栓劑多為尿激酶，尿激酶是從人尿液中提取的一種蛋白水解酶，可催化纖維蛋白結(jié)合型或游離型纖容酶轉(zhuǎn)化為纖容酶，從而達(dá)到溶栓作用，但靜脈溶栓有一些局限性和不足：溶栓后冠狀動(dòng)脈再通率為60%～80%，常伴有殘余狹窄[4]，且溶栓治療血管未開(kāi)通患者的病死率高，據(jù)研究心電圖證實(shí)溶栓未成功者早期病死率達(dá)16%～20%，尤其合并心源性休克靜脈溶栓治療的病死率達(dá)70%。直接PCI可快速開(kāi)通IRA，冠狀動(dòng)脈再通率>90%，可恢復(fù)心肌的有效再灌注，挽救缺血心肌，保護(hù)梗死區(qū)功能并降低病死率，尤其是心源性休克患者可顯著降低病死率，有溶栓禁忌者也可用此法。國(guó)內(nèi)報(bào)道尿激酶溶栓再通率約為53%[5]。AMI直接PCI治療是一種安全有效的治療方法，對(duì)心源性休克患者尤其具有優(yōu)勢(shì)。目前，直接PCI已成為治療AMI首選的治療方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用直接PCI治療[6]。直接PCI冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷較重時(shí)，易導(dǎo)致PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流、慢血流及遠(yuǎn)端血栓栓塞，其是制約直接PCI效果的突出問(wèn)題[7]。血栓抽吸裝置是一種介入治療導(dǎo)管，術(shù)中可用來(lái)吸出血栓和粥樣斑塊碎片。直接PCI時(shí)聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管將冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸出來(lái)，不僅有助于減輕血栓負(fù)荷，改善心肌灌注狀況，也可減少術(shù)中無(wú)復(fù)流、慢血流的發(fā)生及遠(yuǎn)端栓塞[8]。本院PCI組106例，88例術(shù)中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管抽出大量血栓，未發(fā)生無(wú)復(fù)流和慢血流。對(duì)AMI患者急診PCI進(jìn)行常規(guī)還是選擇性血栓抽吸的問(wèn)題，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，AMI直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志，1996，24（5）：328-329.

[2] 中華心血管病雜志編委會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志，2002，30（12）：709-710.

[3] 馬禮坤，余華，馮克福，等.急性心肌梗死經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)行直接冠狀動(dòng)脈介入治療的安全性及臨床療效[J].中華心血管病雜志，2008，36（6）：485-487.

[4] 楊新春，李延輝，王樂(lè)豐，等.急性冠脈綜合征[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：257-258.

[5] 高潤(rùn)霖.國(guó)人小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶治療急性心肌梗死隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華心血管病雜志，1999，27（3）：14-19.

[6] 楊麗霞，郭瑞威.心血管病診治新進(jìn)展[M].昆明：云南人民出版社，2011：152-154.

[7] Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J，2003， 145（1）：42-46.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，《中國(guó)循環(huán)雜志》編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

（收稿日期：2013-09-06 本文編輯：李亞聰）endprint

[摘要] 目的 比較直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療與尿激酶（UK）靜脈溶栓治療急性心肌梗死（AMI）患者的近期臨床效果。 方法 選取本院2009年12月～2012年12月收治的AMI患者174例，分為溶栓組68例和PCI組106例，對(duì)比兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈血管（IRA）再通率、病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間。 結(jié)果 PCI組IRA再通率明顯高于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組病死率明顯低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組平均住院時(shí)間明顯短于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 AMI直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；直接PCI；溶栓治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0038-03

目前，心血管疾病的發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最為嚴(yán)重的心血管疾病之一，其臨床表現(xiàn)主要為胸骨后劇烈疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡性心律失常、休克、急性心力衰竭，從而導(dǎo)致死亡。溶栓治療及直接冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是AMI有效的治療方法。許多大樣本的隨機(jī)研究已經(jīng)證明直接PCI治療AMI，其臨床近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后均優(yōu)于溶栓治療?，F(xiàn)將近3年來(lái)本院接受溶栓治療或直接PCI治療的AMI患者的病例資料進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年12月～2012年12月本院收治的AMI患者174例，分為PCI組106例和溶栓組68例。PCI組：男88例，女18例；年齡35～88歲，平均59歲；所有患者均在發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI術(shù)治療；經(jīng)心電圖診斷心肌梗死部位：前壁心肌梗死47例，下壁心肌梗死41例，側(cè)壁心肌梗死18例；合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，心源性休克6例。溶栓組：男43例，女25例；年齡40～75歲，平均62歲；經(jīng)心電圖診斷心肌梗死部位：前壁心肌梗死33例，下壁心肌梗死25例，側(cè)壁心肌梗死10例；合并心源性休克2例。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI組 患者入院后即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，術(shù)中應(yīng)用普通肝素100 U/kg。根據(jù)病變的不同性質(zhì)選擇合適球囊，首先對(duì)閉塞或狹窄病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后再重復(fù)造影；在閉塞或最狹窄部位置入支架，并觀察遠(yuǎn)端的血流及狹窄情況。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖。本組106例患者，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成選擇冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及PCI術(shù)，需臨時(shí)起搏下行PCI 4例；需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏下行PCI 6例；88例術(shù)中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈉4000 U，每12小時(shí)皮下注射1次，療程5～7 d；口服腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，服用12個(gè)月[1]。

1.2.2 溶栓組 患者入院后即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，尿激酶1 500 000 U加入生理鹽水100 ml中30 min內(nèi)靜脈滴注，低分子肝素鈉皮下注射5～7 d。長(zhǎng)期口服腸溶阿司匹林100 mg/d[2]。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

PCI成功判定標(biāo)準(zhǔn)：梗死相關(guān)動(dòng)脈血管（infarction related artery，IRA）殘余狹窄<20%，IRA前向血流TIMI 3級(jí)。溶栓成功判定標(biāo)準(zhǔn)：抬高的ST段120 min回落>50%，IRA前向血流達(dá)TIMI 3級(jí)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的IRA再通率、病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療情況

PCI組106例患者中，78例為單支血管病變，28例為多支血管病變；IRA：左主干2例，前降支45例，回旋支18例，右冠狀動(dòng)脈41例；TIMI血流分級(jí)：0級(jí)78例，1級(jí)28例；急診PCI治療：2例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，104例行支架置入術(shù)，其中28例球囊擴(kuò)張后置入支架，76例直接置入支架，總共置入支架110枚；1例為右冠狀動(dòng)脈近端閉塞，實(shí)現(xiàn)再灌注后出現(xiàn)心率過(guò)緩，繼而發(fā)生心室顫動(dòng)，經(jīng)及時(shí)處理成功；1例為前降支近端閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變時(shí)，發(fā)生心室顫動(dòng)，經(jīng)及時(shí)處理成功；2例PCI手術(shù)失敗，均為廣泛前壁心肌梗死，血壓較低，其中1例球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)死亡，1例支架置入后出現(xiàn)血流慢，心室顫動(dòng)而死亡；術(shù)后灌注成功患者均獲得TIMI 3級(jí)血流灌注，住院時(shí)間8～16 d。溶栓組68例患者中，43例溶栓成功，2例心源性休克死亡。

2.2 兩組患者IRA再通率和病死率的比較

PCI組患者IRA再通率明顯高于溶栓組，病死率明顯低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組患者平均住院時(shí)間和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的比較

PCI組平均住院時(shí)間短于溶栓組（P < 0.05）；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于溶栓組（P < 0.05）（表2）。

3 討論

AMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，繼發(fā)血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈管腔急性閉塞或狹窄，血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致缺血壞死，及早開(kāi)通IRA、縮短患者的總體缺血時(shí)間是治療的關(guān)鍵[3]。靜脈溶栓治療及直接PCI是實(shí)現(xiàn)AMI心肌再灌注的方法。靜脈溶栓是通過(guò)靜脈注入溶栓劑溶解IRA內(nèi)的新鮮血栓，使IRA再通的方法。目前采用的溶栓劑多為尿激酶，尿激酶是從人尿液中提取的一種蛋白水解酶，可催化纖維蛋白結(jié)合型或游離型纖容酶轉(zhuǎn)化為纖容酶，從而達(dá)到溶栓作用，但靜脈溶栓有一些局限性和不足：溶栓后冠狀動(dòng)脈再通率為60%～80%，常伴有殘余狹窄[4]，且溶栓治療血管未開(kāi)通患者的病死率高，據(jù)研究心電圖證實(shí)溶栓未成功者早期病死率達(dá)16%～20%，尤其合并心源性休克靜脈溶栓治療的病死率達(dá)70%。直接PCI可快速開(kāi)通IRA，冠狀動(dòng)脈再通率>90%，可恢復(fù)心肌的有效再灌注，挽救缺血心肌，保護(hù)梗死區(qū)功能并降低病死率，尤其是心源性休克患者可顯著降低病死率，有溶栓禁忌者也可用此法。國(guó)內(nèi)報(bào)道尿激酶溶栓再通率約為53%[5]。AMI直接PCI治療是一種安全有效的治療方法，對(duì)心源性休克患者尤其具有優(yōu)勢(shì)。目前，直接PCI已成為治療AMI首選的治療方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用直接PCI治療[6]。直接PCI冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷較重時(shí)，易導(dǎo)致PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流、慢血流及遠(yuǎn)端血栓栓塞，其是制約直接PCI效果的突出問(wèn)題[7]。血栓抽吸裝置是一種介入治療導(dǎo)管，術(shù)中可用來(lái)吸出血栓和粥樣斑塊碎片。直接PCI時(shí)聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管將冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸出來(lái)，不僅有助于減輕血栓負(fù)荷，改善心肌灌注狀況，也可減少術(shù)中無(wú)復(fù)流、慢血流的發(fā)生及遠(yuǎn)端栓塞[8]。本院PCI組106例，88例術(shù)中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管抽出大量血栓，未發(fā)生無(wú)復(fù)流和慢血流。對(duì)AMI患者急診PCI進(jìn)行常規(guī)還是選擇性血栓抽吸的問(wèn)題，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，AMI直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志，1996，24（5）：328-329.

[2] 中華心血管病雜志編委會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志，2002，30（12）：709-710.

[3] 馬禮坤，余華，馮克福，等.急性心肌梗死經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)行直接冠狀動(dòng)脈介入治療的安全性及臨床療效[J].中華心血管病雜志，2008，36（6）：485-487.

[4] 楊新春，李延輝，王樂(lè)豐，等.急性冠脈綜合征[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：257-258.

[5] 高潤(rùn)霖.國(guó)人小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶治療急性心肌梗死隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華心血管病雜志，1999，27（3）：14-19.

[6] 楊麗霞，郭瑞威.心血管病診治新進(jìn)展[M].昆明：云南人民出版社，2011：152-154.

[7] Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J，2003， 145（1）：42-46.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，《中國(guó)循環(huán)雜志》編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

（收稿日期：2013-09-06 本文編輯：李亞聰）endprint

[摘要] 目的 比較直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療與尿激酶（UK）靜脈溶栓治療急性心肌梗死（AMI）患者的近期臨床效果。 方法 選取本院2009年12月～2012年12月收治的AMI患者174例，分為溶栓組68例和PCI組106例，對(duì)比兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈血管（IRA）再通率、病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間。 結(jié)果 PCI組IRA再通率明顯高于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組病死率明顯低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCI組平均住院時(shí)間明顯短于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 AMI直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；直接PCI；溶栓治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0038-03

目前，心血管疾病的發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最為嚴(yán)重的心血管疾病之一，其臨床表現(xiàn)主要為胸骨后劇烈疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡性心律失常、休克、急性心力衰竭，從而導(dǎo)致死亡。溶栓治療及直接冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是AMI有效的治療方法。許多大樣本的隨機(jī)研究已經(jīng)證明直接PCI治療AMI，其臨床近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后均優(yōu)于溶栓治療。現(xiàn)將近3年來(lái)本院接受溶栓治療或直接PCI治療的AMI患者的病例資料進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年12月～2012年12月本院收治的AMI患者174例，分為PCI組106例和溶栓組68例。PCI組：男88例，女18例；年齡35～88歲，平均59歲；所有患者均在發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI術(shù)治療；經(jīng)心電圖診斷心肌梗死部位：前壁心肌梗死47例，下壁心肌梗死41例，側(cè)壁心肌梗死18例；合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，心源性休克6例。溶栓組：男43例，女25例；年齡40～75歲，平均62歲；經(jīng)心電圖診斷心肌梗死部位：前壁心肌梗死33例，下壁心肌梗死25例，側(cè)壁心肌梗死10例；合并心源性休克2例。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI組 患者入院后即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，術(shù)中應(yīng)用普通肝素100 U/kg。根據(jù)病變的不同性質(zhì)選擇合適球囊，首先對(duì)閉塞或狹窄病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后再重復(fù)造影；在閉塞或最狹窄部位置入支架，并觀察遠(yuǎn)端的血流及狹窄情況。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖。本組106例患者，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成選擇冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及PCI術(shù)，需臨時(shí)起搏下行PCI 4例；需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏下行PCI 6例；88例術(shù)中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈉4000 U，每12小時(shí)皮下注射1次，療程5～7 d；口服腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，服用12個(gè)月[1]。

1.2.2 溶栓組 患者入院后即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，尿激酶1 500 000 U加入生理鹽水100 ml中30 min內(nèi)靜脈滴注，低分子肝素鈉皮下注射5～7 d。長(zhǎng)期口服腸溶阿司匹林100 mg/d[2]。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

PCI成功判定標(biāo)準(zhǔn)：梗死相關(guān)動(dòng)脈血管（infarction related artery，IRA）殘余狹窄<20%，IRA前向血流TIMI 3級(jí)。溶栓成功判定標(biāo)準(zhǔn)：抬高的ST段120 min回落>50%，IRA前向血流達(dá)TIMI 3級(jí)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的IRA再通率、病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療情況

PCI組106例患者中，78例為單支血管病變，28例為多支血管病變；IRA：左主干2例，前降支45例，回旋支18例，右冠狀動(dòng)脈41例；TIMI血流分級(jí)：0級(jí)78例，1級(jí)28例；急診PCI治療：2例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，104例行支架置入術(shù)，其中28例球囊擴(kuò)張后置入支架，76例直接置入支架，總共置入支架110枚；1例為右冠狀動(dòng)脈近端閉塞，實(shí)現(xiàn)再灌注后出現(xiàn)心率過(guò)緩，繼而發(fā)生心室顫動(dòng)，經(jīng)及時(shí)處理成功；1例為前降支近端閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變時(shí)，發(fā)生心室顫動(dòng)，經(jīng)及時(shí)處理成功；2例PCI手術(shù)失敗，均為廣泛前壁心肌梗死，血壓較低，其中1例球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)死亡，1例支架置入后出現(xiàn)血流慢，心室顫動(dòng)而死亡；術(shù)后灌注成功患者均獲得TIMI 3級(jí)血流灌注，住院時(shí)間8～16 d。溶栓組68例患者中，43例溶栓成功，2例心源性休克死亡。

2.2 兩組患者IRA再通率和病死率的比較

PCI組患者IRA再通率明顯高于溶栓組，病死率明顯低于溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組患者平均住院時(shí)間和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的比較

PCI組平均住院時(shí)間短于溶栓組（P < 0.05）；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于溶栓組（P < 0.05）（表2）。

3 討論

AMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定斑塊的破裂，繼發(fā)血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈管腔急性閉塞或狹窄，血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致缺血壞死，及早開(kāi)通IRA、縮短患者的總體缺血時(shí)間是治療的關(guān)鍵[3]。靜脈溶栓治療及直接PCI是實(shí)現(xiàn)AMI心肌再灌注的方法。靜脈溶栓是通過(guò)靜脈注入溶栓劑溶解IRA內(nèi)的新鮮血栓，使IRA再通的方法。目前采用的溶栓劑多為尿激酶，尿激酶是從人尿液中提取的一種蛋白水解酶，可催化纖維蛋白結(jié)合型或游離型纖容酶轉(zhuǎn)化為纖容酶，從而達(dá)到溶栓作用，但靜脈溶栓有一些局限性和不足：溶栓后冠狀動(dòng)脈再通率為60%～80%，常伴有殘余狹窄[4]，且溶栓治療血管未開(kāi)通患者的病死率高，據(jù)研究心電圖證實(shí)溶栓未成功者早期病死率達(dá)16%～20%，尤其合并心源性休克靜脈溶栓治療的病死率達(dá)70%。直接PCI可快速開(kāi)通IRA，冠狀動(dòng)脈再通率>90%，可恢復(fù)心肌的有效再灌注，挽救缺血心肌，保護(hù)梗死區(qū)功能并降低病死率，尤其是心源性休克患者可顯著降低病死率，有溶栓禁忌者也可用此法。國(guó)內(nèi)報(bào)道尿激酶溶栓再通率約為53%[5]。AMI直接PCI治療是一種安全有效的治療方法，對(duì)心源性休克患者尤其具有優(yōu)勢(shì)。目前，直接PCI已成為治療AMI首選的治療方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用直接PCI治療[6]。直接PCI冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷較重時(shí)，易導(dǎo)致PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流、慢血流及遠(yuǎn)端血栓栓塞，其是制約直接PCI效果的突出問(wèn)題[7]。血栓抽吸裝置是一種介入治療導(dǎo)管，術(shù)中可用來(lái)吸出血栓和粥樣斑塊碎片。直接PCI時(shí)聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管將冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸出來(lái)，不僅有助于減輕血栓負(fù)荷，改善心肌灌注狀況，也可減少術(shù)中無(wú)復(fù)流、慢血流的發(fā)生及遠(yuǎn)端栓塞[8]。本院PCI組106例，88例術(shù)中使用ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管抽出大量血栓，未發(fā)生無(wú)復(fù)流和慢血流。對(duì)AMI患者急診PCI進(jìn)行常規(guī)還是選擇性血栓抽吸的問(wèn)題，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，AMI直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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