王 軍

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

腰骶脊膜膨出是常見的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，其發(fā)病率為0.13% ，男女比例為3：2［1］。人的生長發(fā)育過程中，脊柱的生長速度大于脊髓，因此脊髓下端相對于脊柱下端逐漸升高。脊髓的升高過程中可出現(xiàn)多種異常，如脊髓栓系、脊膜愈合。腰骶部包塊消失，右下肢疼痛癥狀較術(shù)前緩解，術(shù)后第15天出院。出院6個月后回訪，患者雙足內(nèi)翻程度減輕，背伸、跖屈有力，術(shù)前尿急、尿頻及便秘現(xiàn)象均消失。

2 護理

膨出、脊柱裂、潛毛竇等，從而產(chǎn)生腰腿痛、下肢肌力下降、感覺減退、姿勢步態(tài)異常以及大小便失禁等一系列癥狀，該類疾病需積極手術(shù)治療［2］。該部位病變常涉及腰骶部脊髓，術(shù)后可出現(xiàn)一過性尿便功能障礙，且手術(shù)傷口位置較低，靠近肛門，術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥，因此加強該類患者的術(shù)后護理尤為重要。2012年8月我科成功為1例巨大腰骶部脊膜膨出伴脊膜栓系綜合征的成年女性患者實施了脊髓栓系松解、脊膜膨出修補術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病歷簡介

患者女性，21歲。主因“腰骶部腫物進行性增大21年，尿淋漓、便秘癥狀進行性加重10年，雙下肢變細伴雙足內(nèi)翻2年”入院。查體：腰骶部25cm×30cm大小腫物，色澤正常，質(zhì)軟，無觸痛。雙下肢纖細、雙膝關(guān)節(jié)不能伸直，左側(cè)為重，雙足內(nèi)翻，背伸、跖屈均無力，四肢肌力、肌張力及感覺正常。肛周及會陰部感覺減退。腰骶部MRI示：腰骶部脊柱裂、脊膜膨出、脊髓栓系。于2012年8月8日在全麻下行骶尾部脊髓栓系松解、脊膜膨出修補術(shù)，術(shù)中見脊髓末端及多根神經(jīng)根自囊頸處膨出伴粘連，囊內(nèi)松解脊髓及神經(jīng)根，修剪多余硬膜，嚴密縫合重建硬膜囊。術(shù)后密切觀察排尿排便情況，加強傷口護理，積極進行雙下肢康復(fù)訓(xùn)練，未發(fā)生并發(fā)癥，傷口Ⅰ期

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者及家屬認為該病年齡越小手術(shù)效果越好，擔(dān)心術(shù)后預(yù)后不如術(shù)前。了解患者因?qū)膊〉恼J知缺乏而非經(jīng)濟問題拖延治療時，告知患者及家屬隨著科技進步手術(shù)療效明顯提高并積極向患者及家屬列舉成功病例，增強患者信心，穩(wěn)定情緒，減輕患者心理負擔(dān)。

2.1.2 排尿排便護理 該患者術(shù)前即存在尿潴留及大便干燥，由于患者脊膜膨出巨大，術(shù)中不可避免觸及骶尾部神經(jīng)及脊髓，評估術(shù)后尿潴留及大便干燥癥狀會一過性加重，術(shù)前教會患者注意會陰部衛(wèi)生，病床上排大小便方法，以避免術(shù)后由于體位不適導(dǎo)致的排尿排便困難。術(shù)前在開塞露的輔助下每日排1次成形便，并囑患者多食用粗纖維食物。

2.2 術(shù)中護理 全麻后低代謝及手術(shù)創(chuàng)面熱量散發(fā)會導(dǎo)致病人低體溫［3］。該患者術(shù)中傷口采用溫鹽水沖洗，輸入的液體加溫，使用保溫毯。術(shù)中體溫36～36.5℃，術(shù)后未出現(xiàn)寒戰(zhàn)。手術(shù)耗時7h且始終處于俯臥位，入手術(shù)室麻醉前于受壓部位貼敷康惠爾貼，以防止局部皮膚形成壓瘡。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 病情觀察 連續(xù)3天24h監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧。給予持續(xù)低流量吸氧3天，氧流量2.5L／min。術(shù)后患者完全清醒后檢查肛門反射是否存在及會陰部感覺是否異常。該患者術(shù)后返病房時已清醒，查肛門反射存在、肛周淺感覺存在，術(shù)后第2日有便意，給予開塞露射肛，順利排出大便。并囑多食粗纖維食物。

2.3.2 根據(jù)病情決定尿管開放的時間 由于患者術(shù)前即存在排尿功能障礙，評估術(shù)后該癥狀會一過性加重，且患者術(shù)后臥床，傷口離會陰部較近，為防止尿液污染傷口，該患者術(shù)后保留尿管。術(shù)后前3天該患者訴無憋尿感，每3h開放尿管1次，并記錄尿量。3天后患者訴憋尿感出現(xiàn)，根據(jù)患者自身感覺決定開放尿管的時間，但白天開放尿管間隔時間不能超過5 h，以防止因患者感覺功能不穩(wěn)定導(dǎo)致尿潴留。每日用棉球蘸溫水擦洗會陰部及尿管前端［4］，2次／日，擦洗時切忌棉球沾水過于飽滿，防止浸濕傷口。該患者術(shù)后7天拔除尿管，未發(fā)生尿路感染且拔除尿管4h后即可自主排尿，尿急、尿頻現(xiàn)象消失。

2.3.3 傷口的觀察及護理 患者傷口位于骶部，橫梭形切口，長10cm。因離肛門較近且由于脊膜膨出患者多存在椎板缺如，椎板周邊肌肉組織由脂肪填充，術(shù)后3天內(nèi)易出現(xiàn)腦脊液漏。每2h觀察傷口敷料干潔情況，在每次大便之前在敷料下端與肛門之間粘貼一塊手術(shù)膜，將敷料下端密封起來，防止糞便污染［5］。患者敷料始終保持干潔，術(shù)后12天拆線，未發(fā)生傷口感染及腦脊液漏。

2.3.4 體位護理 返回監(jiān)護室后患者仰臥位，頭偏向一側(cè)，有助于患者排出口、鼻內(nèi)的分泌物。待患者麻醉完全清醒，可自動體位時，協(xié)助患者側(cè)臥位或俯臥位，軸位翻身以減小傷口張力。長時間處于仰臥位會壓迫傷口，造成患者不適。其次手術(shù)使椎管處于開放狀態(tài)，術(shù)后持續(xù)仰臥位會造成顱壓改變，增加腦脊液漏的可能。

2.3.5 功能鍛煉 患者術(shù)前雙下肢纖細，雙膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，雙足內(nèi)翻，背伸跖屈無力。有效的功能鍛煉有助于改善肌肉血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮的發(fā)生。術(shù)后第3天，指導(dǎo)和協(xié)助患者做膝關(guān)節(jié)屈伸運動，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、背伸、跖屈運動，肢體上舉運動，開始給予患者功能康復(fù)時，患者只能耐受10min，時間和次數(shù)需視患者耐受程度逐漸增加。至術(shù)后第6天給予每日3次，每次30min功能鍛煉。直至出院，患者背伸、跖屈運動有一定的抗阻力。

2.3.6 出院指導(dǎo) 繼續(xù)做雙下肢及足踝部功能鍛煉，待肌力恢復(fù)后做倚墻站立糾正直立姿勢，建議去骨科醫(yī)院做石膏固定矯形和穿戴足外展支具進行矯形治療。觀察背伸、跖屈運動力量，半年后隨訪。

3 小結(jié)

脊膜膨出伴脊髓栓系是常見的先天性畸形，盡早手術(shù)修補脊膜膨出并解除脊髓栓系是有效的治療手段?；颊卟∽儾课惠^低，靠近肛門，術(shù)后易出現(xiàn)排尿排便功能障礙、腦脊液漏、傷口感染等并發(fā)癥。因此，必須加強患者排尿排便及傷口護理，同時盡早行功能鍛煉，是促進患者早日康復(fù)的積極措施。

〔1〕李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：294.

〔2〕鮑南，楊波，陳盛，等.腰骶部脂肪瘤型脊髓栓系的手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：817－820.

〔3〕楊春霞，朱虹.全麻患者術(shù)后蘇醒期低體溫原因分析及護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17（8）：103.

〔4〕馮錦芳，聶芳，譚秋華，等.會陰清洗用于無感染留置尿管護理的效果評價［J］.護理學(xué)雜志，2011，26（22）：3－4.

〔5〕朱愛云，鄧鈺，李炳娥.小兒脊髓脊膜膨出37例圍術(shù)期護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15（20）：78－79.