孔德茂陳伯華胡有谷馬學(xué)曉張國慶岳斌相宏飛

（1.青島市市立醫(yī)院介入放射科 266011 青島；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 266003 青島）

腰骶部移行椎與腰椎間盤突出癥的關(guān)系

孔德茂1陳伯華2*胡有谷2馬學(xué)曉2張國慶2岳斌2相宏飛2

（1.青島市市立醫(yī)院介入放射科 266011 青島；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 266003 青島）

背景：目前，腰骶部移行椎與腰椎間盤突出癥的關(guān)系尚存爭議。

目的：探討腰骶部移行椎與腰椎間盤突出癥的關(guān)系和腰骶部移行椎對腰椎間盤再突出的影響。

方法：本研究共分為三組：腰椎間盤突出癥組193例，選取2008年6月至2010年8月初次行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，包括有腰骶部移行椎患者111例和無腰骶部移行椎患者82例；對照組220例，選取同期健康查體的無癥狀人群；腰椎間盤再突出組33例，選取2004年4月至2010年8月手術(shù)治療的腰椎間盤再突出患者，包括有腰骶部移行椎患者18例和無腰骶部移行椎患者15例。分別對三組行影像學(xué)檢查，統(tǒng)計腰骶部移行椎的發(fā)生率和類型，觀察椎間盤突出部位與腰骶部移行椎的關(guān)系。

結(jié)果：腰椎間盤突出癥組、對照組和腰椎間盤再突出組的腰骶部移行椎的發(fā)生率分別為：57.51%、51.82%和 54.55%，相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.34,P＞0.05）。其中 CastellviⅠ型的發(fā)生率分別為 38.86%、45.00%和 36.36%，相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=2.01,P＞0.05）；Ⅱ型的發(fā)生率分別為：12.95%、4.55%和 15.15%，腰椎間盤突出癥組與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=9.35,P＜0.01），而腰椎間盤突出癥組與腰椎間盤再突出組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.12,P＞0.05）；Ⅲ型的發(fā)生率分 別為 5.18%，2.27%和 0，相比 較無統(tǒng)計學(xué)差 異（χ2=3.92,P>0.05）；Ⅳ型的發(fā) 生率為 0.52%、0 和 3.03%，相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=5.94,P＞0.05）。腰椎間盤突出癥組中腰骶部移行椎患者 L4～5 節(jié)段突出 71.17%、L5～S1 節(jié)段突出 26.13%，分別 與 無 腰 骶 部 移 行 椎 患 者 L4～5 節(jié) 段 突 出 48.78% 、L5～S1 節(jié) 段 突 出 47.56%，比 較 均 有 統(tǒng) 計 學(xué) 差 異（χ2=10.00,P＜0.01;χ2=9.49,P＜0.01）。腰椎間盤突出癥組中Ⅰb 和Ⅱa 型腰骶部移行椎患者的腰椎間盤突出節(jié)段以 L4～5 多見，分別為30.63%和12.61%，與L5～S1節(jié)段發(fā)生率為 11.71%和1.80%相比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=11.90,P＜0.01;χ2=15.20,P＜0.01）。

結(jié)論：CastellviⅠ型不誘發(fā)腰椎間盤突出；Ⅱ型由于腰骶部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)異?？烧T發(fā) L4～5 節(jié)段腰椎 間 盤 突 出 ，同時保持L5～S1節(jié)段的相對穩(wěn)定性；Ⅲ型和Ⅳ型因具有腰骶部骨性融合而不誘發(fā)腰椎間盤突出，易造成腰椎節(jié)段序數(shù)判斷錯誤，應(yīng)引起注意。腰骶部移行椎并不是腰椎間盤再突出的誘發(fā)因素。

腰骶部移行椎；腰椎間盤突出

Background:At present,the relationship between lumbosacral transtional vertebra and lumbar intervertebral disc herniation has been unclear.

Objective:To investigate the relationship between lumbosacral transtional vertebra and lumbar intervertebral disc herniation,and the influence of transitional vertebra on lumbar disc re-herniation.

Methods:The present study included three groups.There were 193 patients in groupⅠ,including 111 with lumbosacral transtional vertebrae and 82 without lumbosacral transitional vertebrae,who underwent primary surgical treatment for lumbar disc herniation from June 2008 toAugust 2010.There were 220 healthy controls who took physical examination in our hospital in group Ⅱ.There were 33 patients with revision surgery for lumbar disc herniation from April 2004 to August 2010 in group Ⅲ,including 18 cases with lumbosacral transtional vertebrae and 15 without lumbosacral transitional vertebrae.The incidence and the type of lumbosacral transitional vertebrae by imaging examination were recorded in the three groups.The relationship between the position of lumbar disc herniation and lumbosacral transtional vertebrae was investigated.

Results:The incidence of lumbosacral transitional vertebrae was respectively 57.51%,51.82%and 54.55%in group Ⅰ, Ⅱand Ⅲ,and there was no significant difference between groups(χ2=1.34,P＞0.05).The incidence of CastellviⅠ was38.86%,45.00%and 36.36%,respectively in group Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ (χ2=2.01,P＞0.05).The incidence of CastellviⅡ was 12.95%,4.55%and 15.15%,there was significant difference between groupⅠand groupⅡ (χ2=9.35,P＜0.01),while no statistical difference was found between group Ⅰ and group Ⅲ (χ2=0.12,P＞0.05).The incidence of CastellviⅢ was 5.18%, 2.27%and 0 in group Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ (χ2=3.92,P＞0.05).The incidence of CastellviⅣ was 0.52%,0 and 3.03%in group Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ (χ2=5.94,P＞0.05).In groupⅠ,the incidence of lumbar intervertebral disc herniation was 71.17%at L4～5 segments and 26.13%at L5～S1 segments in patients with lumbosacral transitional vertebrae,which was significantly different from that in patients without lumbosacral transitional vertebrae(48.78%at L4～5 segments,47.56%at L5～S1 segments(χ2= 10.00,P＜0.01; χ2=9.49,P＜0.01).In groupⅠ,the incidence of lumbar disc herniation at L4/5 segments was 30.63%and 12.61%in the CastellviⅠ b and Ⅱ a patients,which were significantly higher than that at L5/S1 segments(11.71%and 1.80%,χ2=11.90,P＜0.01;χ2=15.20,P＜0.01).

Conclusions:CastellviⅠcan not induce lumbar disc herniation.CastellviⅡ can induce lumbar disc herniation at L4～5 segments,and maintain the relative stability of L5～S1 segments.CastellviⅢ and Ⅳ can not induce lumbar disc herniation,but lumbar sequences will be confused because of osseous fusion.The lumbosacral transtional vertebra is not the inducing factor of lumbar dics re-herniation.

腰骶部移行椎為常見的脊柱畸形，早在20世紀(jì)初，有關(guān) Bertolotti綜合征的文獻(xiàn)中即對其進(jìn)行了報道[1-3]。目前，有關(guān)腰骶部移行椎對腰椎間盤突出的影 響 尚 存 爭 議[3,5-9]。 腰 骶 部 移 行 椎 的 分 類 方 法 有 多種，本研究依據(jù) Castellvi分型[4]（圖 1）對腰椎間盤突出癥患者、腰椎間盤再突出患者以及無癥狀人群進(jìn)行觀察與分析，探討腰骶部移行椎與腰椎間盤突出癥的關(guān)系和腰骶部移行椎對腰椎間盤再突出的影響。

CastellviⅠ型為橫突發(fā)育異常：橫突肥大呈三角形，其寬度＞19 mm，根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為Ⅰa和Ⅰb兩個亞型；Ⅱ型為不完全腰（骶）化：橫突肥大，形狀類似骶骨翼，與骶骨相接觸形成關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為Ⅱa和Ⅱb兩個亞型；Ⅲ型為完全腰（骶）化：橫突與骶骨發(fā)生骨性融合，根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為Ⅲa和Ⅲb兩個亞型；Ⅳ型為混合型：雙側(cè)橫突肥大，一側(cè)與骶骨相接觸為Ⅱ型表現(xiàn)，另一側(cè)與骶骨形成骨性融合為Ⅲ型表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 分組

本研究系回顧性臨床對照研究，共分為3組：腰椎間盤突出癥組193例，選取2008年6月至2010年8月行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，男109例，女84 例；年齡 23～83 歲，平均 45.13±12.01 歲；包括有腰骶 部 移 行 椎 患 者 111 例 和 無 腰 骶 部 移 行 椎 患 者 82例。腰椎間盤突出節(jié)段均為單節(jié)段突出，其中L3～4節(jié)段6例，L4～5節(jié)段119例，L5～S1節(jié)段68例。對照組220例，選取同期健康查體的無癥狀人群，男143例，女 77 例；年齡 21～81 歲，平均 45.50±10.06 歲。腰椎間盤再突出組33例，選自2004年4月至2010年8月手術(shù)治療的腰椎間盤再突出患者，男20例，女13例；年齡 41～68 歲，平均 51.69±9.58 歲；包括有腰骶部移行椎患者18例和無腰骶部移行椎患者15例。首次手術(shù)方式為單純突出髓核摘除術(shù)，未行內(nèi)固定術(shù)。

圖 1 腰骶部移行椎 Castellvi分型

1.2 檢查方法及觀察內(nèi)容

腰椎間盤突出癥組：行X線片、CT或MR檢查，觀察椎間盤突出部位與腰骶部移行椎的關(guān)系，統(tǒng)計腰骶部移行椎的發(fā)生率和類型。對照組：行X線片檢查，統(tǒng)計腰骶部移行椎的發(fā)生率和類型。腰椎間盤再突出組：行X線片、CT或MR檢查，觀察椎間盤突出部位與腰骶部移行椎的關(guān)系，統(tǒng)計腰骶部移行椎的發(fā)生率和類型。本研究利用PACS自帶的比例 尺 對 L5 橫 突 值 進(jìn) 行 兩 次 測 量 ，平 均 值 ＞19 mm為Ⅰ型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采 用 SPSS 15.0 軟 件 進(jìn) 行 統(tǒng) 計 學(xué) 處 理 ，各 組 的腰骶部移行椎發(fā)生率及其各型的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué) 差異；腰椎間盤突出癥組中 突 出 節(jié) 段 的比 較 采用 χ2檢驗(yàn) ，P＜0.05 為有 統(tǒng) 計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 腰骶部移行椎發(fā)生率及其Castellvi 分型比較

三 組 的 腰 骶 部 移 行 椎 發(fā) 生 率 分 別 為 57.51%、51.82% 和 54.55% ，無 統(tǒng) 計 學(xué) 差 異（χ2=1.34,P＞0.05,表1），總體而言，腰骶部移行椎對腰椎間盤突出癥和腰椎間盤再突出無影響。三組的Ⅰ型發(fā)生率分別為38.86%、45.00%和 36.36%，相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2= 2.01,P＞0.05,表 1）；Ⅱ型的發(fā)生率分別為：12.95%、4.55%和 15.15%，腰椎間盤突出癥組與對照組比較有統(tǒng) 計 學(xué) 差 異（χ2=9.35,P＜0.01,表 1），腰 椎 間 盤 突 出癥組與腰椎間盤再突出組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2= 0.12,P＞0.05,表 1）；Ⅲ 型 的 發(fā) 生 率 分 別 為 5.18% ，2.27% 和 0，三 組 間 比 較 無 統(tǒng) 計 學(xué) 差 異（χ2=3.92,P＞0.05,表 1）；Ⅳ型的發(fā)生率為 0.52%、0 和 3.03%，三組間比 較 無 統(tǒng)計 學(xué) 差 異（χ2=5.94,P＞0.05,表 1）。 說 明CastellviⅠ型不誘發(fā)腰椎間盤突出；Ⅱ型由于腰骶部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)異?？烧T發(fā)腰椎間盤突出；Ⅲ型和Ⅳ型因具有腰骶部骨性融合而不誘發(fā)腰椎間盤突出。腰骶部移行椎并不是腰椎間盤再突出的誘發(fā)因素。

2.2 腰骶部移行椎腰對腰椎間盤突出癥好發(fā)節(jié)段的影響

腰椎間盤突出癥組中腰骶部移行椎111例和無腰骶部移行椎82例，前者中L3～4、L4～5和L5～S1節(jié)段 腰椎 間 盤突 出的發(fā) 生率 分別為 2.70%、71.17%和26.13%，后者中分別為 3.66%、48.75%和 47.78%。其中L3～4節(jié)段的發(fā)生率前后者無統(tǒng)計學(xué)差異；L4～5節(jié)段的發(fā)生率前者高于后者（χ2=10.00,P＜0.01,表 2），L5～S1節(jié)段的發(fā)生率后者高于前者，均有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=9.49,P＜0.01,表 2）。說明腰骶部移行椎可誘發(fā)L4～5節(jié)段發(fā)生腰椎間盤突出，而保持L5～S1節(jié)段的相對穩(wěn)定性。

表2 腰椎間盤突出癥組中有無腰骶部移行椎的各節(jié)段腰椎間盤突出發(fā)生率比較

2.3 腰骶部移行椎分型對腰椎間盤突出癥好發(fā)節(jié)段的影響

腰椎間盤突出癥組中腰骶部移行椎111例，各型的腰椎間盤突出節(jié)段見表3。在生物力學(xué)上，L5椎體是腰椎前凸和骶椎后凸轉(zhuǎn)折處頂點(diǎn)，L5椎體上下兩個椎間盤活動度最大。向下骶椎發(fā)生融合，不具有活動度；向上椎間盤活動度依次減小。解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上決定了L4～5和L5～S1節(jié)段更易發(fā)生腰椎間突出。根據(jù)L5椎體橫突的寬度、是否與骶骨形成假關(guān)節(jié)、或與骶椎的融合來判定是否為腰骶部移行椎?；谝陨蟽牲c(diǎn)，本研究主要討論腰骶部移行椎分型對L4～5和L5～S1的影響。Ⅰb和Ⅱa型腰骶部移行椎患者的腰 椎 間 盤 突出 節(jié) 段以 L4～5 多 見，分 別為 30.63%和12.61%，與 L5～S1 節(jié)段發(fā)生率為 11.71%和1.80%相比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=11.90,P＜0.01;χ2=15.20,P＜0.01,表3），說明Ⅰb和Ⅱa型腰骶部移行椎患者具有L5～S1 節(jié)段的相對穩(wěn)定性，易致L4～5 節(jié)段的腰椎間盤突出。其它幾型L4～5節(jié)段與L5～S1節(jié)段的腰椎間盤突出發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表 1 各組的腰骶部移行椎發(fā)生率及其 Castellvi分型比較

表3 腰椎間盤突出癥組中腰骶部移行椎各型的腰椎間盤突出節(jié)段比較（n=111）

3 討論

3.1 腰骶部移行椎的發(fā)生率

解剖學(xué)方面：郭世紱[5]報道的 400 例骶骨標(biāo)本中骶椎腰化 占 5.5%，腰椎骶 化 占 3.3%，骶尾 椎 融 合占15.5%；分析 800 例患者 X 線片中骶椎腰化占 8.77%，腰椎骶化占 0.87%，骶尾椎融合占8.75%。臨床方面：王 東 來 等[6]報 道 腰 痛 組 中 腰 骶 部 移 行 椎 發(fā) 生 率 為41%（82/200），而腰椎間盤手術(shù)組中腰骶部移行椎發(fā)生 率 為 51.3%（40/78）。 戴 力 楊 和 賈 連 順[7]報 道 正 常人群組中腰骶部移行椎發(fā)生率為15.8%，腰腿痛組則為 35.1%，有顯著性差異。李金光等[8]報道無癥狀人群中腰骶部移行椎發(fā)生率為 18.3%（18/104），而腰椎間盤突 出 癥并腰骶 部 移行椎發(fā) 生 率為 52.7%（48/91）。Castellvi等[4]報道 200 例腰椎間盤突出癥并腰骶部移行椎發(fā)生率為 30.0%。Weiner等[9]報道腰痛癥狀組中腰骶部移行椎發(fā)生率為 11.2%（12/107）。Otani等[10]報道腰痛癥狀組中腰骶部移行椎發(fā)生率為 13%（64/501），無癥 狀 組為 11%（55/508）。腰骶部 移行椎構(gòu) 成 方面 ：杜 心 如 等[11]報 道 腰 骶 部 移 行 椎 中 Ⅰ 型 占 35.6%（79/222）、Ⅱ 型 占 23%（51/222）、Ⅲ 型 占 36%（80/ 222）、Ⅳ型占 4.1%（9/222）、椎間融合型（又稱特殊類型）占 1.4%（3/222）。目前，有關(guān)腰骶部移行椎對腰椎間盤突出的影響尚存爭議[3,5-9]。

3.2 Castellvi 分型的臨床意義

本研究中三組的Ⅰ型腰骶部移行椎發(fā)生率最高，分別為 38.86%、45.00%和 36.36%，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），因而將Ⅰ型排除在腰椎間盤突出的誘發(fā)原因之外，多數(shù)學(xué)者亦不將Ⅰ型作為腰椎間盤突出的影響因素[6-8]，但可引致 Bertolotti綜合征和 Richard 病[12]。Bertolotti綜合征和或 Richard 病，主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的腰骶部或臀部疼痛，可向大腿后側(cè)放射疼，可有腰骶部活動受限，癥狀反復(fù)，多呈進(jìn)行性加重，臥床休息后可有部分好轉(zhuǎn)。查體無明顯陽性體征，可通過腰骶部移行椎橫突部分切除-成形術(shù)來緩解癥狀[13]。腰椎間盤突出癥組中Ⅱ型腰骶部移行椎患者25例，其中并發(fā)L4～5節(jié)段的腰椎間盤突出22例，即88%的Ⅱ型腰骶部移行椎并發(fā)L4～5節(jié)段的 腰 椎間盤突出，明顯 高 于 L5～S1 節(jié)段，Castellvi等[4]的報道為 90.9%。上述結(jié)果表明Ⅱ型腰骶部移行椎具有L5～S1節(jié)段的相對穩(wěn)定性，而易致L4～5節(jié)段出現(xiàn)腰椎間盤突出。Ⅲ型和Ⅳ型腰骶部移行椎均有單側(cè)或雙側(cè)肥大橫突與骶骨發(fā)生骨性融合，具有腰骶部穩(wěn)定性，不同于Ⅱ型引起生物力學(xué)改變而誘發(fā)腰椎間盤突出，亦具有L5～S1節(jié)段的相對穩(wěn)定性。

另外，Ⅲb型或Ⅳ型腰骶部移行椎在腰椎正位X線片上易將L5誤認(rèn)為S1，以致手術(shù)節(jié)段判斷錯誤，應(yīng)引起術(shù)者的注意[14]。本研究以骨盆正位 X 線片為依據(jù)，以小骨盆上緣所對作為第3骶孔，向頭端依次類推確定第1骶孔后，判斷腰骶部移行椎畸形，以減少腰椎骶化或骶椎腰化帶來的腰椎節(jié)段序數(shù)的判斷錯誤。

綜上，腰骶部移行椎為常見腰骶椎畸形。CastellviⅠ型不誘發(fā)腰椎間盤突出；Ⅱ型由于腰骶部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)異?？烧T發(fā)L4～5節(jié)段腰椎間盤突出，同時保持L5～S1節(jié)段的相對穩(wěn)定性；Ⅲ型和Ⅳ型因具有腰骶骨性融合的穩(wěn)定性，并易造成腰椎節(jié)段序數(shù)判斷錯誤，應(yīng)引起注意。腰骶部移行椎不是腰椎間盤再突出的誘發(fā)因素。

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Relationship between lumbosacral transitional vertebra and lumbar disc herniation

KONG Demao1,CHEN Bohua2*,HU Yougu2,MAXuexiao2,ZHANG Guoqing2,YUE Bin2,XIANG Hongfei2
(1.Department of Interventional Radiography,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011;2.Department of Spinal Surgery, Affiliated Hospital of Medical School of Qingdao University,Qingdao 266003,China)

lumbosacral transitional vertebrae;lumbar disc herniation

*通信作者：陳伯華，E-mail:chenbh@hotmail.com