張 瑋

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

蛛網(wǎng)膜囊腫在顱內占位性病變中所占比例約1%，鞍上池囊腫在所有顱內蛛網(wǎng)膜囊腫中占5%～12.5%［1］。因其位置特殊，占據(jù)鞍上、第三腦室、腳間池和橋前池區(qū)域。癥狀除進行性顱內升壓高外，還有錐體束征和神經(jīng)內分泌改變。因此，鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫需要積極處理。我院于2008年1月至2011年10月間收治15例鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫患兒。通過鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫神經(jīng)內鏡造瘺術使患兒的顱內壓增高、發(fā)育遲緩、內分泌改變等癥狀得以改善，現(xiàn)將15例患兒鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫神經(jīng)內鏡造瘺手術前后的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患兒，男9例，女6例；月齡8～20個月，平均14個月。所有患兒都存在腦積水相關癥狀，頭顱增大，囟門飽滿，以及煩躁易怒；其中雙下肢肌張力增高8例；多飲多尿7例；生長發(fā)育遲緩2例。MRI顯示囊腫部位位于外側裂5例；位于透明隔8例；位于枕大池2例。囊腫大小在5cm×5cm×7cm下者13例；囊腫大小在5cm×8cm×9 cm以上者2例。

1.2 手術方法 所有患兒術前均做頭顱MRI平掃（包括矢狀位T2加權像），MRI－cine（檢測腦脊液在中腦導水管的流動情況）等相關檢查，術中全部采用神經(jīng)內鏡下腦室囊腫腦池造瘺（VCC）術式。在右側冠狀縫與過瞳孔的矢狀面相交處縱行切開頭皮，切口長度1cm，囊腫頂部和底部各造一瘺口，使囊腫與腦室和橋前池都有溝通。神經(jīng)內鏡進入腦室后直接看到藍色球形穹頂，應用電凝器燒灼囊腫表面的血管，在無血管或血管相對較少的區(qū)域使用剪刀剪開穹頂壁并擴大瘺口，使瘺口直徑達到1cm以上。擴大瘺口，神經(jīng)內鏡進入橋前池分離部分粘連的蛛網(wǎng)膜，囊縮小后可見到導水管上口，但術中不能判斷導水管是否通暢。撤出內鏡，骨窗應用明膠海綿加生物膠封閉，以免形成腦脊液漏。

1.3 效果 15例患兒造瘺完成率100%。術后影像學檢查均為造瘺術后改變?；純喊Y狀緩解，顱高壓癥狀緩解，囟門下陷，搏動恢復；頭圍異常增大者，2個月后隨訪未發(fā)現(xiàn)頭顱再擴大的現(xiàn)象。雙下肢肌張力增高者，術后1周恢復，陣攣現(xiàn)象消失，足跟正常著地。多飲多尿癥狀于術后麻醉清醒即可見到明顯緩解。2例發(fā)育遲滯患兒經(jīng)隨訪觀察于1年內轉為正常，無術后并發(fā)癥發(fā)生。

2 術前護理

2.1 健康宣教 向患兒家長講解疾病相關知識，針對其提出的問題給予必要的解釋，幫助患兒家長消除顧慮，積極配合治療及護理，加強護患溝通，介紹相關檢查目的，以取得家長的積極配合，完善必要的術前檢查。向患兒家長介紹手術的方式，術前術后注意事項，并囑其術前8h禁水，術前12h禁食，講解手術的必要性與優(yōu)越性，使他們對手術有初步認識，消除緊張情緒。

2.2 術前準備 術前1日協(xié)助患兒洗頭并沐浴，剪短頭發(fā)至1 cm長度，修剪指甲，保持患兒的清潔衛(wèi)生，術日晨備皮后再次協(xié)助患兒使用葡萄糖酸氯己定消毒頭皮。更換干凈衣褲，遵照醫(yī)囑于術前30min肌肉注射術前針劑。

3 術后護理

3.1 嚴密觀察生命體征及病情變化 本組15例患兒均麻醉清醒后拔除氣管插管，護送患兒住監(jiān)護病房，每小時觀察神志瞳孔1次，本組患兒意識清醒并有哭鬧，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。觀察24h出入量變化并記錄。保持傷口敷料清潔干燥。監(jiān)測生命體征變化每小時記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生處理。本組患兒術后3日體溫在37.3～38.5℃，考慮外科吸收熱，未予處理后體溫恢復正常?；純郝樽砦赐耆逍褧r頭偏向患側，保持呼吸道通暢，術后給予抬高床頭15～30°，以利于靜脈回流，防止腦水腫［2］。協(xié)助患兒翻身時搬動頭部動作輕柔，盡量減少頭部活動。術后給予氧氣吸入以提高腦組織的供氧量。做好患兒的基礎護理，每日做口腔護理2次。及時更換尿墊或紙尿褲，防止患兒臀紅發(fā)生，保持皮膚清潔及患兒舒適。

3.2 營養(yǎng)支持 為保證患兒術后充分的營養(yǎng)與熱量以及促進腦組織的恢復，防止加重腦水腫，給予患兒高碳水化合物、高蛋白質、高維生素飲食，飲食中保證營養(yǎng)全面，色香味俱佳，增加雞肉、牛奶及水果蔬菜等。加強對家長的營養(yǎng)指導，促進患兒早日康復。本組患兒術后12h均有正常排氣，給予患兒流質飲食，包括母乳及配方奶粉，每次量50～150mL，每隔3h喂1次。術后第2日患兒有排便排氣，未出現(xiàn)腹脹嘔吐癥狀，飲食改為半流質。增加雞蛋羹、面湯、米粥等飲食，并保證每日口入量在750～1 250mL。

3.3 硬膜下出血及積液的觀察與護理 硬膜下出血及積液多發(fā)生在腦皮質較薄、術中腦室鏡內沖洗液灌注不足者［3］。對于術后少量硬膜下出血及積液，若無癥狀可待其自行吸收，如出血及積液量多或有癥狀者，可行皮下積液抽吸或行局部鉆孔外引流。本組5例患兒發(fā)生硬膜下積液，每日為患兒在無菌下抽吸硬膜下積液并給予加壓包扎換藥，7～1 4天后復查頭部C T硬膜下積液得到好轉。本組1例患兒于術后1 0個月出現(xiàn)硬膜下血腫，在局麻下行錐顱引流術，術后嚴密觀察該患兒的意識瞳孔及對光反射變化以及生命體征情況，患兒術后意識清醒，瞳孔等大等圓對光反射靈敏。密切觀察引流液的顏色、性質、量并每日記錄，每天更換引流瓶1次，保持傷口處紗布清潔干燥。術后第7日復查頭部C T，顯示患兒硬腦膜下血腫吸收良好，遵醫(yī)囑閉管1日后順利拔除引流管，病情好轉。

3.4 出院指導 教會患兒家長觀察患兒的神志、四肢活動、肌肉張力及前囟的張力及大小的方法。如患兒出現(xiàn)哭鬧不止、拒食、惡心嘔吐等，應立即到醫(yī)院就診。囑術后3個月到醫(yī)院門診復查C T或MR I。指導家屬合理喂養(yǎng)，加強適當鍛煉。

4 小結

鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫神經(jīng)內鏡造瘺術是一種創(chuàng)傷小、切口小、出血少、術后恢復快的手術方式，但由于患者均為小兒，故充分做好術前對患兒家長的健康指導，術后嚴密觀察病情及生命體征變化，做好并發(fā)癥的觀察和護理，營養(yǎng)支持及對患兒家長的出院指導，是疾病順利康復的保障。

〔1〕 Al－Holou WN，Yew AY，Boomsaad ZE，et al．Prevalence and natural histo－ry of arachnoid cysts in children ［J］．J Neurosurg Pediatr，2010，5：578－585．

〔2〕 王秀東．一例大腦中動脈梭形動脈瘤顱內外血管搭橋術患者的觀察與護理［J］．天津護理，2012，20（5）：339－340．

〔3〕 薛藝紅，何峰，李秋昉．經(jīng)神經(jīng)內鏡第三腦室造瘺治療小兒腦積水的圍術期護理［J］．中國醫(yī)藥指南，2008，5（6）：139－140．