宗少暉，高太行，李 兵，張 冉，李書振，楊 淵，楊 昆

表1 5組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general informations among five groups of patients

注：*為χ2值

椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤是椎管內(nèi)最常見的腫瘤，多為良性[1]。傳統(tǒng)的治療方式是在直視下對腫瘤組織進行手術(shù)摘除。隨著顯微外科技術(shù)、顯微鏡手術(shù)設(shè)備的快速發(fā)展，顯微鏡手術(shù)因能減少創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間等優(yōu)勢，逐漸在臨床中得到重視和應(yīng)用。但顯微鏡手術(shù)設(shè)備費用昂貴，操作難度增加在一定程度上限制了顯微鏡手術(shù)的推廣。本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度分析，探究顯微鏡手術(shù)是否增加椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤治療成本，以了解顯微鏡手術(shù)和非顯微鏡手術(shù)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2012年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西骨傷醫(yī)院、柳州市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院6家醫(yī)院接受手術(shù)治療的椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤患者122例為研究對象，其中顯微鏡手術(shù)患者53例，包括半椎板切除+腫瘤顯微鏡摘除術(shù)19例(A組)、全椎板切除+腫瘤顯微鏡摘除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)34例(B組)；非顯微鏡手術(shù)患者69例，包括半椎板切除+腫瘤摘除術(shù)24例(C組)、全椎板切除+腫瘤摘除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)27例(D組)、全椎板切除+腫瘤摘除術(shù)18例(E組)。所有患者符合以下標準：(1)確診為椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤；(2)無脊柱破壞、失穩(wěn)表現(xiàn)；(3)有完整的臨床資料，且至少有12個月的隨訪資料；(4)排除因椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)再次接受手術(shù)的患者；(5)無其他系統(tǒng)嚴重合并癥。5組患者性別、年齡、病程及合并癥間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。A組合并癥：高脂血癥2例(10.5%)、高血壓1例(5.3%)、肺炎1例(5.3%)；B組合并癥：高血壓3例(8.8%)、高脂血癥2例(5.9%)、陳舊性腦梗死1例(2.9%)；C組合并癥：2型糖尿病1例(4.2%)、肺炎1例(4.2%)、陳舊性心肌梗死1例(4.2%)；D組合并癥：高血壓2例(7.4%)、高脂血癥2例(7.4%)；E組合并癥：右束支不完全阻滯1例(5.6%)、胃潰瘍1例(5.6%)。

1.2 手術(shù)方法 對所有腫瘤進行定位，位于頸椎節(jié)段的腫瘤以第7頸椎棘突為標記定位，位于胸腰段的腫瘤術(shù)中C型臂X光機下定位。采用全身麻醉，俯臥位，以腫瘤位置為中心作后正中切口。顯微鏡手術(shù)組腫瘤位于椎管側(cè)方或背側(cè)方時，采用半椎板切除+腫瘤顯微鏡摘除術(shù)，腫瘤比較大并且侵占多節(jié)段椎管時，采用全椎板切除+腫瘤顯微鏡摘除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。非顯微鏡手術(shù)組根據(jù)腫瘤在椎管內(nèi)位置，行半椎板切除+腫瘤摘除術(shù)或全椎板切除+腫瘤摘除術(shù)，腫瘤侵占多節(jié)段椎管時，采用全椎板切除+腫瘤摘除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

1.3 方法 統(tǒng)計患者住院時間、患者術(shù)后恢復(fù)時間、患者誤工時間、家屬誤工時間。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究方法[2]每例患者花費的總費用(成本)包括以下幾類：(1)直接醫(yī)療費用，包括患者手術(shù)相關(guān)費用、非手術(shù)相關(guān)費用(藥品費、床位費、護理費、護工費)、住院費用；(2)直接非醫(yī)療費用，包括患者及家屬的交通費用；(3)間接費用：包括患者因病休息和家屬陪護影響工作的費用，這些費用按誤工天數(shù)乘以本地居民每天的平均收入計算，根據(jù)2012年南寧市城鎮(zhèn)居民平均年收入水平計算，每天的平均收入約為62元。

2 結(jié)果

2.1 5組患者住院時間、患者術(shù)后恢復(fù)時間、患者誤工時間及家屬誤工時間比較 5組家屬誤工時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；5組患者住院時間、患者術(shù)后恢復(fù)時間、患者誤工時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中A組與C組患者住院時間、患者術(shù)后恢復(fù)時間、患者誤工時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組與D組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D組患者住院時間、患者誤工時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組與E組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；E組患者術(shù)后恢復(fù)時間、患者誤工時間長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 5組患者各項費用比較 5組患者手術(shù)相關(guān)費用、非手術(shù)相關(guān)費用、住院費用、總費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組與C組手術(shù)相關(guān)費用、住院費用、誤工及交通費用、總費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組非手術(shù)相關(guān)費用少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組與D組手術(shù)相關(guān)費用、住院費用、誤工及交通費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組非手術(shù)相關(guān)費用、總費用少于D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組與E組誤工及交通費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組手術(shù)相關(guān)費用、住院費用、總費用多于E組，非手術(shù)相關(guān)費用少于E組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 5組患者住院時間、患者術(shù)后恢復(fù)時間、患者誤工時間及家屬誤工時間比較Table 2 Comparison of the duration of hospital stays,postoperative recovery time,the downtime of patient,and the downtime of family member of patient among five groups of patients

注：與B組比較，*P<0.05

表3 5組患者各項費用比較元)Table 3 Comparison of various expenses among five groups of patients

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，▲P<0.05

3 討論

顯微鏡手術(shù)在椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤切除中因視野顯露充分、操作精細，能盡可能避免對周圍神經(jīng)組織的損傷、減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。并且能盡可能完整地分離腫瘤組織和正常組織，增加完全切除腫瘤的可能性[3]，因此顯微鏡手術(shù)對患者的療效有重要的影響。A組和C組比較患者住院時間、患者術(shù)后恢復(fù)時間及患者誤工時間均無差異，這是由于半椎板切除術(shù)對椎體結(jié)構(gòu)和周圍組織的損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。B組與D組比較則縮短了患者住院時間及患者誤工時間，這是由于全椎板切除+腫瘤摘除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對椎體結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，而顯微鏡手術(shù)能夠減少患者術(shù)中出血量及降低發(fā)生術(shù)后感染、術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險。經(jīng)上述結(jié)果分析可以看出，在全椎板切除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中，顯微鏡手術(shù)在縮短患者住院時間，誤工時間上有明顯優(yōu)勢。

A組與C組，B組與D組比較手術(shù)相關(guān)費用無差異。由于內(nèi)固定器械的使用，B組手術(shù)相關(guān)費用較E組高。在非手術(shù)相關(guān)費用上，A組比C組低，B組比D組和E組低是由于顯微鏡手術(shù)減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了住院時間。手術(shù)相關(guān)費用占住院費用的較大比例，A組與C組、B組與D組比較住院費用未見差異，由于昂貴的內(nèi)固定系統(tǒng)的使用，B組較E組住院費用及總費用均高。顯微鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快，能縮短患者的誤工時間，在全椎板切除+腫瘤摘除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的總費用上顯微鏡手術(shù)比非顯微鏡手術(shù)有一定的優(yōu)越性。在半椎板切除+腫瘤摘除術(shù)中，雖然顯微鏡手術(shù)術(shù)中減少了非手術(shù)相關(guān)費用，但顯微鏡手術(shù)因使用顯微鏡手術(shù)器械，并且多選擇全身麻醉方式致手術(shù)費用增加，抵消一部分因顯微鏡手術(shù)治療降低的非手術(shù)治療的成本，并且半椎板切除術(shù)對椎體結(jié)構(gòu)破壞小，未損傷棘突，保持了后柱的穩(wěn)定性，術(shù)后的并發(fā)癥少和住院時間及誤工時間短。所以和非顯微鏡手術(shù)組相比，顯微鏡手術(shù)在半椎板切除術(shù)中總費用未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。

全椎板切除+腫瘤摘除術(shù)多適用于位于脊髓背側(cè)或腫瘤組織直徑大于20 mm或者位于椎管內(nèi)并突出椎間孔外生長的啞鈴型腫瘤，需全椎板切除或者大范圍的關(guān)節(jié)突切除后植骨融合內(nèi)固定[4]，脊柱后柱的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性破壞較大，需要借助椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)來維持脊柱的穩(wěn)定性，椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)常占手術(shù)相關(guān)費用較大的比重。不需要內(nèi)固定器械的半椎板切除術(shù)則表現(xiàn)出很好的經(jīng)濟性，雖然大多數(shù)學(xué)者認為半椎板入路多適用于位于脊髓側(cè)方的髓外硬膜下腫瘤[5]。但也有學(xué)者認為位于脊髓腹側(cè)或中線位置的腫瘤也可以通過半椎板入路切除[6]。隨著顯微鏡手術(shù)的逐漸成熟，半椎板入路手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴大。如果半椎板入路腫瘤切除術(shù)中因腫瘤過大，或者不易分離而需要更大的視野暴露，術(shù)中改成全椎板切除術(shù)也不會增加手術(shù)的風(fēng)險。

本研究結(jié)果提示，顯微鏡操作在全椎板入路腫瘤切除椎弓根內(nèi)固定術(shù)組的總費用比非顯微鏡有明顯優(yōu)勢，全椎板切除+腫瘤摘除術(shù)節(jié)省了內(nèi)固定器械的費用，同時也增加了脊椎失穩(wěn)的風(fēng)險，延長了誤工時間。顯微鏡操作在半椎板入路腫瘤摘除術(shù)的總費用與非顯微鏡比較未表現(xiàn)出經(jīng)濟上的優(yōu)勢。

1 胡有谷,黨耕町,唐天駟.脊柱外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000：1985-1987.

2 梁萬年.醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：359-363.

3 Stein BM,McCormick PC.Spinal intradural tumours[M]//Wilkins RH,Rengachary SS.Neurosurgery.2nd ed.New York:McGraw-Hill,1996:1769-1781.

4 王大勇,孫遠新,張峰,等.椎管內(nèi)硬膜下腫瘤經(jīng)半椎板入路切除的方法研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(2):9-11.

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