劉慧琳，趙慶英，馬青變

氣管插管拔管后的咽喉部不適發(fā)生率高達(dá)21%～65%[1]。日本報(bào)道術(shù)后咽部疼痛及聲音嘶啞的發(fā)生率為30%～70%[2],美國為14%～50%[3]。其發(fā)生率與氣管內(nèi)插管型號、插管次數(shù)、插管阻力、插管維持時(shí)間以及聲門暴露的難易程度相關(guān)[4]。在重癥監(jiān)護(hù)病房，氣管插管拔管后患者咽部疼痛的發(fā)生率除與以上因素相關(guān)外，還與氣管插管時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。盡管有許多方法被嘗試用于降低咽喉部不適的發(fā)生率，但至今效果均不理想。因此，對于重癥監(jiān)護(hù)病房患者氣管插管拔管后如何降低咽部疼痛發(fā)生率是醫(yī)師所面臨的重要問題之一。地塞米松能改善組織水腫和疼痛，目前廣泛用于治療氣管機(jī)械性刺激引起的咽喉部并發(fā)癥[5]。因此，臨床上氣管插管拔管前常用地塞米松預(yù)防拔管后咽部疼痛和喉頭水腫等咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生。但地塞米松首先經(jīng)過肝臟代謝成潑尼松后才發(fā)揮作用，屬于長效激素，起效慢，t1/2長[6]。而甲基強(qiáng)的松龍與地塞米松比較，有更弱的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白親和力和清蛋白親和力，故在血漿中游離的成分更多，起效更為迅速，且靜脈給藥也較地塞米松達(dá)到血藥濃度峰值更早[7]。因此，本研究旨在通過比較氣管插管拔管前使用地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍?jiān)跉夤懿骞馨喂芎笱屎聿坎l(fā)癥發(fā)生率的差異，探討甲基強(qiáng)的松龍預(yù)防氣管插管拔管后咽喉部并發(fā)癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2012年8月選擇北京大學(xué)第三醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房收治的需氣管插管患者104例，既往均無咽喉部疾病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口氣管插管，嚴(yán)格掌握氣管插管拔管適應(yīng)證并成功拔管者；意識清楚，可對答，可明確表述是否存在咽部疼痛等不適癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷或無法表述是否存在咽部疼痛等不適癥狀者。按入院時(shí)間不同將2011年1月—2012年1月收治的患者作為A組(47例)，2012年2—8月收治的患者作為B組(57例)。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)、插管時(shí)間、住院天數(shù)、疾病分布情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 用藥方法 A組在拔管前應(yīng)用地塞米松5 mg靜脈滴注，15～30 min后拔管；B組在拔管前應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液100 ml和甲基強(qiáng)的松龍40 mg靜脈滴注，120 min后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者氣管插管拔管后是否存在咽部疼痛、聲音嘶啞、喉頭水腫等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組患者氣管插管拔管后咽部疼痛、聲音嘶啞、喉頭水腫的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

3 討論

咽喉部不適是重癥監(jiān)護(hù)病房患者氣管插管拔管后常見的并發(fā)癥，主要包括咽部疼痛、咳嗽、聲音嘶啞和吞咽困難、喉頭水腫等。目前研究多集中在麻醉術(shù)后氣管插管拔管患者咽喉部不適。相關(guān)研究表明，術(shù)后咽部疼痛的發(fā)生率為14%～50%[8-9]，聲音嘶啞的發(fā)生率為50%～100%[9]。其原因可能與插管尺寸選擇不當(dāng)、操作手法不嫻熟、插管后麻醉不穩(wěn)定致嗆咳、氣道內(nèi)或氣囊壓力過大等致使氣道黏膜受損、聲門區(qū)受壓水腫有關(guān)。而在重癥監(jiān)護(hù)病房，較長時(shí)間氣管插管后成功拔管患者中咽喉部并發(fā)癥常見，但對其的研究數(shù)據(jù)較少。推測其原因除與上述因素相關(guān)外，還與插管時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)等密切相關(guān)。

目前，已有相關(guān)研究致力于探討如何減少術(shù)后氣管插管拔管咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生，如插管前應(yīng)用局部麻醉藥混合地塞米松進(jìn)行噴霧麻醉[10]，或全身應(yīng)用類固醇激素等[8，11]。地塞米松可改善組織水腫和疼痛，目前廣泛應(yīng)用于治療氣管機(jī)械性刺激引起的咽部疼痛[5]，因此臨床上在拔管前常用地塞米松預(yù)防拔管后咽喉部不適的發(fā)生。而甲基強(qiáng)的松龍則為人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，抗感染作用強(qiáng)，生物t1/2短；可減少炎癥部位免疫細(xì)胞數(shù)目，減少血管擴(kuò)張，減少前列腺素及相關(guān)物質(zhì)生成；具有免疫抑制、抑制吞噬及抗過敏作用；穩(wěn)定溶酶體膜，易滲透肺組織。若其分布體積增大，則其抗感染作用及組織穿透性增強(qiáng)，生物t1/2延長，作用時(shí)間延長，且可增加氣道平滑肌對β2受體激動劑的敏感性，抑制氣道黏液腺分泌，減少微血管滲出[12]。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可有效減輕拔管后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究亦表明，在氣管插管拔管前使用甲基強(qiáng)的松龍可明顯降低拔管后咽喉部并發(fā)癥和再次氣管插管的概率[13]。其機(jī)制可能與上調(diào)IL-4、IL-10表達(dá)水平和下調(diào)IL-6、IL-8表達(dá)水平有關(guān)[14]。Roberts 等[15]進(jìn)行的Meta分析亦表明，甲基強(qiáng)的松龍可有效預(yù)防氣管插管拔管后咽喉部不適癥狀的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房患者氣管插管拔管前使用地塞米松咽部疼痛發(fā)生率為44.7%，使用甲基強(qiáng)的松龍為28.1%，雖無差異，但使用甲基強(qiáng)的松龍的患者在氣管插管拔管后咽部疼痛的發(fā)生率有下降趨勢；氣管插管拔管前使用地塞米松的患者聲音嘶啞和喉頭水腫的發(fā)生率分別為38.3%和4.2%，而使用甲基強(qiáng)的松龍的發(fā)生率分別為22.8%和3.5%，雖無差異，但使用甲基強(qiáng)的松龍的患者在氣管插管拔管后聲音嘶啞和喉頭水腫的發(fā)生率亦有所下降。

綜上所述，氣管插管拔管前使用甲基強(qiáng)的松龍可能降低拔管后患者咽部疼痛、聲音嘶啞和喉頭水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究亦存在局限性，如樣本量較小，評判咽部疼痛和聲音嘶啞無明確標(biāo)準(zhǔn)。因此，今后可擴(kuò)大樣本量，并以視覺模擬評分(VAS)(0～100分)判斷咽部疼痛、聲音嘶啞、咳嗽程度等癥狀，同時(shí)可采用WHO的黏膜反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)[16]判斷咽喉部黏膜反應(yīng)的程度。

表2 兩組患者氣管插管拔管后并發(fā)癥發(fā)生率的比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of complications rate after tracheal intubation between the two groups

表1 兩組患者臨床資料的比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*為χ2值；APACHE Ⅱ評分=急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，AECOPD=慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

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