劉慧琳，趙慶英，馬青變

氣管插管拔管后的咽喉部不適發(fā)生率高達21%～65%[1]。日本報道術后咽部疼痛及聲音嘶啞的發(fā)生率為30%～70%[2],美國為14%～50%[3]。其發(fā)生率與氣管內插管型號、插管次數(shù)、插管阻力、插管維持時間以及聲門暴露的難易程度相關[4]。在重癥監(jiān)護病房，氣管插管拔管后患者咽部疼痛的發(fā)生率除與以上因素相關外，還與氣管插管時間、基礎疾病等因素有關。盡管有許多方法被嘗試用于降低咽喉部不適的發(fā)生率，但至今效果均不理想。因此，對于重癥監(jiān)護病房患者氣管插管拔管后如何降低咽部疼痛發(fā)生率是醫(yī)師所面臨的重要問題之一。地塞米松能改善組織水腫和疼痛，目前廣泛用于治療氣管機械性刺激引起的咽喉部并發(fā)癥[5]。因此，臨床上氣管插管拔管前常用地塞米松預防拔管后咽部疼痛和喉頭水腫等咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生。但地塞米松首先經(jīng)過肝臟代謝成潑尼松后才發(fā)揮作用，屬于長效激素，起效慢，t1/2長[6]。而甲基強的松龍與地塞米松比較，有更弱的轉運蛋白親和力和清蛋白親和力，故在血漿中游離的成分更多，起效更為迅速，且靜脈給藥也較地塞米松達到血藥濃度峰值更早[7]。因此，本研究旨在通過比較氣管插管拔管前使用地塞米松和甲基強的松龍在氣管插管拔管后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率的差異，探討甲基強的松龍預防氣管插管拔管后咽喉部并發(fā)癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2012年8月選擇北京大學第三醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房收治的需氣管插管患者104例，既往均無咽喉部疾病史。納入標準：經(jīng)口氣管插管，嚴格掌握氣管插管拔管適應證并成功拔管者；意識清楚，可對答，可明確表述是否存在咽部疼痛等不適癥狀者。排除標準：昏迷或無法表述是否存在咽部疼痛等不適癥狀者。按入院時間不同將2011年1月—2012年1月收治的患者作為A組(47例)，2012年2—8月收治的患者作為B組(57例)。兩組患者的年齡、性別構成、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)、插管時間、住院天數(shù)、疾病分布情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 用藥方法 A組在拔管前應用地塞米松5 mg靜脈滴注，15～30 min后拔管；B組在拔管前應用0.9%氯化鈉溶液100 ml和甲基強的松龍40 mg靜脈滴注，120 min后拔管。

1.3 觀察指標 觀察患者氣管插管拔管后是否存在咽部疼痛、聲音嘶啞、喉頭水腫等并發(fā)癥。

2 結果

兩組患者氣管插管拔管后咽部疼痛、聲音嘶啞、喉頭水腫的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

3 討論

咽喉部不適是重癥監(jiān)護病房患者氣管插管拔管后常見的并發(fā)癥，主要包括咽部疼痛、咳嗽、聲音嘶啞和吞咽困難、喉頭水腫等。目前研究多集中在麻醉術后氣管插管拔管患者咽喉部不適。相關研究表明，術后咽部疼痛的發(fā)生率為14%～50%[8-9]，聲音嘶啞的發(fā)生率為50%～100%[9]。其原因可能與插管尺寸選擇不當、操作手法不嫻熟、插管后麻醉不穩(wěn)定致嗆咳、氣道內或氣囊壓力過大等致使氣道黏膜受損、聲門區(qū)受壓水腫有關。而在重癥監(jiān)護病房，較長時間氣管插管后成功拔管患者中咽喉部并發(fā)癥常見，但對其的研究數(shù)據(jù)較少。推測其原因除與上述因素相關外，還與插管時間、基礎疾病、營養(yǎng)狀態(tài)等密切相關。

目前，已有相關研究致力于探討如何減少術后氣管插管拔管咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生，如插管前應用局部麻醉藥混合地塞米松進行噴霧麻醉[10]，或全身應用類固醇激素等[8，11]。地塞米松可改善組織水腫和疼痛，目前廣泛應用于治療氣管機械性刺激引起的咽部疼痛[5]，因此臨床上在拔管前常用地塞米松預防拔管后咽喉部不適的發(fā)生。而甲基強的松龍則為人工合成的中效糖皮質激素，抗感染作用強，生物t1/2短；可減少炎癥部位免疫細胞數(shù)目，減少血管擴張，減少前列腺素及相關物質生成；具有免疫抑制、抑制吞噬及抗過敏作用；穩(wěn)定溶酶體膜，易滲透肺組織。若其分布體積增大，則其抗感染作用及組織穿透性增強，生物t1/2延長，作用時間延長，且可增加氣道平滑肌對β2受體激動劑的敏感性，抑制氣道黏液腺分泌，減少微血管滲出[12]。

糖皮質激素應用可有效減輕拔管后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生。相關研究亦表明，在氣管插管拔管前使用甲基強的松龍可明顯降低拔管后咽喉部并發(fā)癥和再次氣管插管的概率[13]。其機制可能與上調IL-4、IL-10表達水平和下調IL-6、IL-8表達水平有關[14]。Roberts 等[15]進行的Meta分析亦表明，甲基強的松龍可有效預防氣管插管拔管后咽喉部不適癥狀的發(fā)生。本研究結果顯示，重癥監(jiān)護病房患者氣管插管拔管前使用地塞米松咽部疼痛發(fā)生率為44.7%，使用甲基強的松龍為28.1%，雖無差異，但使用甲基強的松龍的患者在氣管插管拔管后咽部疼痛的發(fā)生率有下降趨勢；氣管插管拔管前使用地塞米松的患者聲音嘶啞和喉頭水腫的發(fā)生率分別為38.3%和4.2%，而使用甲基強的松龍的發(fā)生率分別為22.8%和3.5%，雖無差異，但使用甲基強的松龍的患者在氣管插管拔管后聲音嘶啞和喉頭水腫的發(fā)生率亦有所下降。

綜上所述，氣管插管拔管前使用甲基強的松龍可能降低拔管后患者咽部疼痛、聲音嘶啞和喉頭水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究亦存在局限性，如樣本量較小，評判咽部疼痛和聲音嘶啞無明確標準。因此，今后可擴大樣本量，并以視覺模擬評分(VAS)(0～100分)判斷咽部疼痛、聲音嘶啞、咳嗽程度等癥狀，同時可采用WHO的黏膜反應分級標準[16]判斷咽喉部黏膜反應的程度。

表2 兩組患者氣管插管拔管后并發(fā)癥發(fā)生率的比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of complications rate after tracheal intubation between the two groups

表1 兩組患者臨床資料的比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*為χ2值；APACHE Ⅱ評分=急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，AECOPD=慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

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